대장게실 출혈의 증상, 진단, 치료

| 대장게실 출혈 diverticular bleeding

대장 게실을 가진 환자의 15~40%에서 대장출혈이 동반되며, 60세 이상에서 하부위장관 출혈의 가장 흔한 원인 중 하나 입니다. 대부분 임상적으로 문제되지는 않지만 3~5% 정도에 대량 출혈이 발생할 수 있습니다. 대장게실증 환자의 출혈은 저절로 멎는 경우가 많으므로 치료를 요하지 않지만, 치료를 요하는 다른 원인에 의한 출혈 가능성을 배제하는 것이 중요합니다.

| 대장 게실의 출혈은 왜 생기는 걸까요?
대장게실 출혈의 병리기전은 염증에 의한 출혈로 생각될 수 있지만 대부분의 병리 표본에서는 염증이 관찰되지 않습니다. 게실 내강에 인접한 직행 혈관의 만성적인 손상이 원인일 것으로 생각됩니다. 오른쪽  대장의 게실에서 출혈이 더 많은 이유에 대해서는 잘 알려져 있지 않지만 내강이 더 넓어 손상의 기회가 많은 것과 관련이 있을 수 있습니다. 최근 비스테로이드성 소염제 NSAIDS를 복용한 환자에서 게실 출혈의 위험도가 증가하였다는 보고가 있으며, 게실 환자에서 NSAIDS 복용을 피해야 할 것인 가는 논쟁의 여지가 있는 상태입니다.

| 증상
대장게실 출혈은 통증 없이 갑자기 발생하는 경우가 흔하며, 가벼운 하복부 불쾌감이 있으면서 배변 욕구가 나타납니다. 주로 동맥성 출혈로 다량의 혈괴가 배출되며, 흑변은 드물게 나타납니다.  잠혈반응 양성이나 철결핍성 빈혈의 원인의 원인으로 대장게실일 가능성은 적습니다.  게실 출혈의 자연경과는 잘 알려져있으며, 대장게실의 출혈은 70~80%에서 저절로 멈츱니다 .하지만 약 25%의 환자에서 재출혈이 발생할 수 있습니다.

대장게실증의 합병증의 과거병력이 없더라도 심한 대장게실 출혈이 나타날 수 있습니다. 고령의 환자에서는 갑작스럽게 통증이 없는  출혈이 쉽게 저혈압으로 이어질 수 있으므로 신속한 처치가 필요할 수 있습니다. 고령의 환자에서 심폐질환이나 신장질환 등이 함께 있는 경우 출혈은 더욱 위험할 수 있기 때문에,  다른 원인에 의한 출혈과 마찬가지로 위장관출혈의 일 반적인 처치가 필요합니다.

| 대장게실 출혈은 어떻게 진단할까요?
활동성 출혈이 있는 경우, 응급 혈관조영술이 초기검사로 시행되어야 합니다. 혈관조영술은 출혈의 속도가 분당 0.5mL 이상이면 병변을 찾을 수 있을 정도로 예민한 검사로, 상장간막 동맥 SMA을 조영한 후에 하장간막동맥 IMA 을 조영하여 검사합니다. 혈관조영술은 비교적 특이적이어서 종양이나 혈관이형성 등 에서의 출혈을 감별할 수 있습니다. 게실 출혈하고있는 환자에서 대장내시경은 제한적이지만 때론 유용할 수 있습니다. 혈관조영술에는 나타나지 않지만 동위원소 스캔에 나타날 정도의 느린 출혈에 대해서는 대장내시경이 병변을 감별하는 데 도움을 줄 수 있지만,  출혈의 양이 많거나 대장 전처치가 제대로 안 되어 있는 경우에는 병변을 확인하기 어려울수 있습니다. 

| 대장게실 출혈의 치료
대부분의 대장게실 출혈은 자연적으로 멈춥니다. 따라서 적절한 수액 보충 등의 보존적 내과적 치료로 호전될 수 있습니다. 하지만 혈압이 떨어지거나 계속적인 수혈이 필요한 정도의 심한 출혈 일 때에는 신속한 중재술이 필요합니다. 혈관조영술을 이용하여 진단적 검사와 함께 혈관 내 주사나 선택적 색전술을 시행하여 지혈하여 치료 할 수 있습니다. 동맥 내 바소프레 신vasopressin 의 주사는 일시적인 지혈효과를 보일 수 있으나 주입을 중단하게 되면 약 반정도에서 재출혈할 수 있고, 관상동맥 관류장애, 고혈압, 부정맥 등의 부작용을 초래할 수 있습니다. 색전술은 효과적인 지혈방법이지만 색전술 후 대장 경색의 위험이 있으므로, 시술 후에 환자를 면밀히 관찰해야만 합니다. 최근에 도입된 색전법으로 출혈하는 분지 혈관을 선택적으로 색전하는 경우에는 대장허혈이 10% 미만에서 발생하여 과거에 비해 치료 성과가 향상되었습니다. 대장내시경적 치료는 내시경을 통해 출혈 하는 부위를 찾은 경우에만 가능합니다. 알코올 주입술, 열탐침heater probe 및 전기소작술 electrocoagulation 등의 치료법도 시도될 수 있습니다. 혈관조영술과 마찬가지로 수술적 치료를 위해서도 내시경적 위치 확인은 중요하며,  지속적이거나 반복적인 출혈에 대해서는 응급수술이 필요합니다. 응급수술의 안전성 및 효과 측면에서는 수술 전 검사에서 출혈 부위를 정확히 확인하였는지가 중요합니다. 수술 시행 전에 출혈 부위를 찾고 적절한 대장절제술을 시행하면 재출혈의 빈도는 매우 낮습니다. 맹분절결장절제술blind segmental colectomy은 재출혈의 빈도가 30%에 이르러 전통적으로 아전대장절제술subtotal colectomy이 추천됩니다. 일단 지혈이 된 환자에서 재출혈을 막기 위한 선택적 절제술 elective resection의 적응에 대해서는 확립된 바가 없고, 재출혈의 빈도에 대해서는 알려지지 않았으나 두 번 이상 출혈한 경우에는 위험도가 높아진다고 보고되어있습니다. 따라서 다량의 수혈을 필요로 할 정도의 대량출혈이 2번 이상 재발한 경우에는 출혈 부위가 확인되고 수술 위험이 크지 않다면 선택적 절제술을 고려해야만 합니다.