대장내시경 용종 종류와 크기, 큰 용종이란?

| 대장 용종
대장 용종은 대장내시경 시행 중에 가장 흔히 발견되는 병변으로서 용종이란 일반적으로 내강으로 돌출 하는 경계가 선명한 융기를 말하며, 영어로는 polyp이라고 합니다. 대장 용종은 크게 상피성 용종과 비상피성 용종으로 구분할 수 있고, 악성화 가능성 유무에 따라 신생물성 용종과 비신생물성 용종으로 구분할 수 있습니다.
상피성 용종은 우리가 흔히 접하는 선종성 adenomatous, 과형성성 hyperplastic, 연소성juvenile 및 염증성 inflammatory 용종으로 구분됩니다. 비상피성 용종은 점막하 종양을 의미하는데, 지방종, 유암종, 평활근종 및 림프관종이 포함됩니다. 
이중,  대장내시경 하다 보면 흔히 듣게 되는 선종은 암의 씨앗이 되는 신생물성 neoplastic 용종이며 나머지는 용종들은 비신생물성 nonneoplastic 용종입니다.
최근 우리나라에서는 최근 대장 선종의 유병률이 점차 증가하고 있습니다.
선종성 용종은 전체 용종의 2/3~3/4을 차지하며, 5mm 이하 용종의 1/3~1/2을 차지합니다. 대장암의 발병률이 높은 나라에서 높은 유병률을 보이고, 나이가 증가함에 따라 유병률이 증가합니다. 또한 나이가 증가함에 따라 유병률뿐만 아니라 선종의 크기, 개수 및 이형성의 정도도 증가합니다.

| 선종의 발병 기전과 위험인자
선종성 용종은 대장상피의 정상적인 세포 증식과 사멸의 과정에 이상이 생겨서 형성되는 것으로 알려져 있습니다. 
발생의 위험인자는 유전적 요인과 식이를 포함한 환경적 요인으로 생각할 수 있습니다. 대장암 환자의 직계가족은 대장암 또는 선종이 발생할 위험이 2~3배 증가하며, 선종 환자의 직계가족에서도 선종의 위험성이 비슷하게 증가합니다. 고섬유식이와 운동은 선종의 발생을 억제하고, 고지방식이는 선종의 발생을 증가시킵니다. 또한 음주와 흡연도 선종의 발생을 높이는 것으로 추정됩니다. 비타민 A,C,E 와 같은 항산화제가 선종의 발생을 억제한다는 기대가 있으나. 실제 임상 연구에서 증명되지는 못하였습니다.

| 증상 및 징후
대장 용종을 가진 대부분의 환자는 증상이 없습니다. 하지만 증상이 나타나는 경우 가장 흔하게 보이는 것이 육안적 직장출혈이나 대변 잠혈입니다. 이러한 증상은 주로 크기가 1cm 이상인 용종에서 잘 나타납니다. 하부직장에 있는 용종은 대장내시경검사에서 놓치는 경우가 종종 있으므로 반드시 직장수지검사를 시행하여 용종의 유무를 확인해야 합니다. 

| 선종을 치료하지 않는다면?
대장의 선종을 치료하지 않고 그대로 두었을 때의 경과에 대해서는 잘 알려져 있지 않습니다. 왜냐하면 최근 대장내시경 용종절제술이 널리 시행되고 있어서 일단 발견된 선종을 치료하지 않고 그대로 두는 경우가 거의 없기 때문입니다. 선종에서 대장암이 생기기까지는 10~15년이 소요되는 것으로 추정됩니다. 일본의 연구에 의하면 저도 이형성을 보이는 선종에서 대장암이 생기기까지는 약 11년, 고도 이형성을 동반한 선종에서 대장암이 생기기까지는 4년이 소요되었다고 보고되었습니다.
선종과 대장암의 성장률에 대한 자료를 바탕으로 수학적 모델을 만들어 계산해보면 0.5cm 미만의 선종이 1cm가 되기까지는 2~3년이 걸리며, 1cm의 선종이 대장암으로 진행되기까지는 2~5년이 걸립니다. 또한 이렇게 생긴 대장암이 전이가 일어나기까지는 평균 2년이 걸리고, 전이가 일어나고 약 2년 후에 사망에 이른다고 합니다.

| 큰 용종이란?
보통 5mm 이하의 작은 용종은 조직검사에 이용되는 생검겸자로 제거될 수 있습니다. 하지만 이 이상의 크기나 외양이 불규칙한 경우에는 보다 확실한 절제를 위해 내시경 점막 절제술을 통해 제거를 하여야 합니다.

| 내시경 절제 방법의 종류와 적응증
생검술 cold biopsy
5mm 이하의 작은 용종은 조직검사에 이용되는 생검겸자로 한두 번 떼어내는 것만으로도 완전히 제거될 수 있습니다. 단 작은 용종이라 할지라도 눈으로 함몰되어 있거나, 외양이 불규칙한 경우에는 확실한 절제면 확보를 위해 내시경 점막 절제술을 통해 제거를 하여야 합니다. 아무리 작은 용종이라도 고도 이형성증이나, 조기 암 변화가 있는 경우가 있기 때문입니다.
용종절제술 polypectomy
용종절제술은 올가미를 이용해서 용종의 기저부를 조인 후 고주파 전류를 통하게 해서 절제하는 방법입니다. 내시경 점막 절제술은 병변 주위에 생리식염수를 주입하여 점막하층으로부터 병변을 부풀린다음 올가미를 이용해서 병변 주위의 정상 점막까지 포함하여 일괄 절제하는 방법입니다.  또한 생리식염수를 점막하층에 주입하여 고주파 전류의 작용을 점막하층에 국한함으로써  천공의 위험성을 줄일 수 있어 천공위험이 높았던 큰 사이즈의 용종도 일괄 절제가 가능합니다.

하지만 3~4cm 이상의 큰 용종은 일괄 절제가 불가능합니다. 최근에 이렇게 크기가 커서 일괄 절제가 불가능한 용종은  내시경 점막 하 박리술 endoscopic submucosal dissection 을 통해 제거합니다. 점막하층에 생리식염수 등을 주입하고, 절개도를 이용하여 점막하층을 박리하여 일괄 절제를 합니다. 천공의 위험이 다른 시술에 비해 높으나 최근 내시경 봉합과 항생제 치료로 대장 천공이 발생하더라고 수술 없이 치료되는 경우가 일반화되면서 비교적 안전하게 시행되고 있는 시술입니다.