역류성식도염은 왜 생기는 걸까요? 원인과 기전

위식도역류질환 GERD, gastroesophageal reflux disease 은 위산이 식도 내강으로 역류하여 증상을 생기거나,  식도에 형태학적 변화를 일으키는 경우를 말합니다. 이 중 역류에 의하여 식도에 궤양이나 미란 등의 형태학적 병변이 일어난 것을 역류성 식도염 reflux esophagitis이라고 합니다. 환자가 증상이 있더라도 내시경상에서 식도에 형태학적 변화가 없는 경우가 있으며 이 또한 역류성 식도염은 위식도역류질환의 일부분이라고 할 수 있습니다.
역학 조사에 의하면 우리나라에서 건강 검진자의 5 ~11%에서는 매주 1회 이상의 가슴쓰림 혹은 산 역류를 경험하는 것으로 보고되었습니다. 역류성 식도염의 경우 증상이 있는 사람일수록 내시경검사를 받을 확률이 높으므로 유병률을 정확히 파악하기는 어렵지만 서구에서는 2~10%로 추정되고 있고, 우리나라에서 수행된 전국적인 규모의 연구에서는 역류성 식도염의 유병률이 현저한 증가하는 추이를 보이고 있습니다. 2006년에 건강 검진자를 대상으로 한 연구에 의하면 역류성 식도염의 유병률은 남자에서 11.2%, 여자에서 3.1%로 조사되어 서구에서와 같이 남성에서 호발하는 양상을 보였습니다.

그러면 이런 역류성 식도염 왜 생기는 걸까요?

| 위식도역류의 기전
위식도역류질환은 여러 가지 요인이 관여할 것으로 생각됩니다. 하지만 이 중 위식도 역류가 기본적으로 전제 조건이 됩니다.
현재까지 알려진 위식도역류 발생의 가장 중요한 기전은
1. 해부학적 결손 없이 수시로 일어나는 하부 식도 조임근의 일시적인 이완 현상 transient LES relaxations 
2. 열공 헤르니아 hiatal hernia 같은 해부학적 결손
3. 하부 식도 조임근의 낮은 압력
이 있습니다
.정상적으로 위식도역류를 막아주는 장치로 하부 식도 조임근 lower esophageal sphincter; LES,
하부 식도 조임근을 감싸주는 횡격막, 하부 식도 조임근의 복강 내 위치, 횡격막 식도 인대phrenoesophageal ligament 및 식도와 대만 즉위가 이루는 예각 acute angle of His 등이 관여합니다.

|  식도 내로 위산이 역류가 되더라도 보통 두 가지 기전에 의해 제거가 됩니다. 
1.역류된 위산의 대부분은 식도의 연동운동에 의하여 제거됩니다.
식도의 연동운동이 상부에서 하부로 순차적으로 진행되지 않거나, 수축 압력이 30mmHg 이하로 저하된 경우에는 섭취한 음식물을 원활히 위장으로 내려보내지 못하는 연동운동 장애가 생깁니다. 이것이 빈번하게 발생 시 역류성 식도염의 중등도가 증가하게 됩니다. 실제로 경미한 식도염 환자에게서는 25%에서 식도 연동운동의 장애가 관찰되는 반면, 심한 역류성 식도염 환자에게서는 50% 이상에서 관찰됩니다. 

2. 남아 있는 소량의 위산은 타액 속의 중탄산 bicarbonate에 의하여 중화됩니다.
이에 따라 위산이 역류가 되더라도 제거가 되어 식도 점막이 손상되는 것을 방지합니다. 
실험적으로 입속의 타액을 제거하면 식도에서 산이 제거되는 데 소요되는 시간이 길어진다는 사실이 밝혀졌습니다. 이것은 구강건조증xerostomia을 가진 환자에서 역류성 식도염이 호발하는 현상을 잘 설명해줍니다. 취침 중에는 타액 분비가 일어나지 않으므로 취침 중에 위식도역류가 일어나거나 혹은 식도 내로 역류한 위산이 완전히 제거되기 전에 잠이 들면 역류한 위산의 청소에 상당한 시간이 소요됩니다.  
흡연은 하부 식도 조임근의 압력을 낮추는 것 외에도 타액 분비를 감소시켜 위식도역류질환에 나쁜 영향을 줄 수 있습니다.

|위식도역류질환은 어떻게 진단할까요?
위식도 역류질환을 진단하는 방법에는 여러 가지 검사가 있습니다. 전형적인 역류 증상을 호소하더라도 상부위장관 내시경에서 역류성 식도염이 발견되는 경우는 50% 미만입니다. 또한 전형적인 가슴쓰림 증상이 있더라도 20% 가까운 환자에게서는 상부위장관 내시경에서 정상 소견이 나오며,  24시간 보행성 식도 pH 측정 결과도 정상이라는 나올 수 있습니다. 이에 위식도역류질환을 정확히 진단하기 위해 서는 많은 검사를 활용할 수 있으나, 실제로 이 모든 검사가 다 필요한 것은 아닙니다.
위식도 역류질환의 전형적인 가슴쓰림 증상이 있으면, 여러 가지 검사를 하지 않고도 바로 치료를 시작할 수 있습니다. 그러나 식도의 운동성 질환도 위식도역류질환과 유사한 증상을 나타내는 경우가 있고 치료법이 달라질 수 있으므로 각각의 상황에 맞추어 어떠한 검사를 시행할 것인지를 결정하여야 합니다.