위 점막하 종양은 무엇일까요?

위내시경 후 진단명에 위 점막하 종양이라는 용어를 종종 접할수 있습니다. 종양? 이라고 명칭되어 있어 악성 종양인지 궁금해하는 경우가 있어 이에 대해 알아봅시다.

| 위 점막하 종양
점막하 종양submucosal tumor은 통상적으로 점막층이 아닌 상피층 하부에서 발생하는 종괴를 통칭하는 것으로, 점막하층 submucosal layer에서 발생하는 종양 tumor 외에도 다양한 원인의 종괴가 포함되므로 사실 점막하 종양은 잘못된 용어라고 할 수 있습니다.
현재는 현재에는 상피하 종괴 subepithelial mass, lesion 으로 지칭됩니다. 위에 발생하는 상피하 종괴는 대개 상부위장관내시경에서 우연히 발견되는 경우가 많으며, 증상을 나타내는 경우는 흔치 않으나 종괴가 상피층까지 침투하여 궤양 등을 동반하는 경우에  출혈을 동반할 수 있고, 크기가 큰 경우에는 비특이적인 상복부 불쾌감이 생길 수 있습니다. 

위 상피하 종괴는 내시경에서 점막 표면이 정상점막을 가진 매끈한 종괴의 형태로 나타나며 다리주름 bridging fold 이 특징적입니다. 가장 흔한 것은 위 외부에 존재하는 종괴에 의한 압박으로, 비장, 간, 담낭, 림프절 비대, 췌장종괴 등이 가장 흔한 원인입니다. 실제 위벽에서 발생하는 종괴 중 가장 흔한 것은 위장관 간질 종양 gastrointestinal stromal tumor; GIST으로 내시경 전체의 80% 정도를 차지하며, 이외에도 평활근종, 유암종, 지방종, 이소성 췌장, 신경종 등이 있습니다.
일반적으로 진단 내시경에서 상피하 종괴가 발견되는 경우 가장 먼저 확인해야 할 것은 이 종괴가 위벽에서 유래하는 것인지, 위장 외의 정상조직 또는 비정상적인 종괴에 의한 외부 압박인지를 감별하는 것입니다. 외부 압박인 경우 일반 진단
내시경으로 감별이 매우 어려운 경우도 있으나, 환자를 바로 눕게 하거나 체위를 변경하여 오른편으로 돌아눕게 하는 경우 소실된다면 외부 압박일 가능성이 매우 높습니다. 

정확한 감별진단을 위해서 내시경초음파로 병변이 어느 층에서 유래하는지를 관찰하여 진단 할 수 있습니다. 병변이 확인되면 병변에서 가장 장축과 이에 수직인 단축으로 크기를 확인하며, 이후 병변의 형태(구형, 타원형, 불규칙형), 에코 형태(저에코, 고에코, 혼합형), 변연의 경계, 내부의 낭성 변화, 주변 조직과의 관계 등을 확인합니다. 1~2cm 미만의 병변인 경우에는 내시경초음파에서도 감별진단이 어려우며, 향후 치료계획 수립에도 큰 도움이 되지 않으므로 반드시 시행할 필요는 없습니다. 반면에 5cm 이상의 병변인 경우에는 초음파의 측정 범위를 벗어날 수 있으며 주위 조직과의 관계가 중요한 경우도 있으므로 전산화 단층촬영을 함께 시행하는 것이 도움이 됩니다.

상피하 종괴의 정확한 진단은 조직진단을 통해 이루어질 수 있습니다. 그러나 병변이 상피하층에 존재하므로 통상적인 조직검사를 통해서는 진단에 필요한 조직을 채취하는 것이 불가능합니다. 한 곳을 집중해서 조직검사를 반복하는 'bite on bite' 방법을 이용하거나, strip biopsy와 같은 방법으로 병변을 덮고 있는 점막과 점막하층을 제거한 후 조직검사를 시행하는 방법 등이 이용되고 있으나, 출혈과 같은 합병증이 발생할 수 있고, 이 경우에도 적절한 조직을 채취하기 어려우며, 조직진단이 가능하더라도 악성화 여부는 알기 어려운 경우가 많다는 단점이 있습니다.
최근 많이 시행되고 있는 선형 내시경초음파하 조직검사는 위의 방법보다 더 쉽고 정확한 진단을 가능하게 합니다. 내시경초음파하 세침흡인검사 fine needle aspiration; FNA는 22게이지의 세침을 이용하여 흡인한 후 이를 슬라이드에 도말하여 공기에 말린 후 알코올에 고정하여 조직을 채취할 수 있습니다. 세침 흡인 또는 조직검사가 위 상피하 종괴의 감별진단 및 향후 치료 방침을 결정하는데 유용한 방법이 될 수 있습니다.