닥터맘의 정보 꾸러미

| 게실염 diverticulitis이란?
대장게실염은 게실의 염증으로 게실증의 가장 흔한 합병증입니다. 서구에서는 대장게실증 환자의 10~25%에서 발생 하나 우리나라에서는 이보다 훨씬 드물어 서울대학교병원의 보고는 1.8%에 불과합니다. 왼쪽 대장에서는 주로 딱딱한 고형 변이 형성되기 때문에 주로 액상변으로 존재하는 오른쪽 대장보다. 게실염이 흔할 것으로 생각됩니다. 처음에는 대장게실을 통해 대장의 미세 천공이 생기고 이에 따라 게실 주위에 염증이 생깁니다. 이후 염증 과정이 지속되면 장관폐쇄, 천공, 누공, 농양 등의 합병증이 생길 수 있습니다.

| 게실염의 원인
발생기전은 불확실하지만 미세 천공에 의해 생기는 것으로 받아들여지고 있습니다. 기전은 급성 충수염이 생기는 것과 유사하게 대변덩이 fecalith 가 게실에 감입impaction 되면서 세균의 과 증식과 조직 허혈을 유발하는 것으로 추정됩니다.
미세 천공이 생긴 후에는 게실 주변에 염증이 진행되는데 대장 주위 지방, 장간막, 주위 장기에 의해 국소화 되고,  이 과정이 반복되면 섬유화가 진행되어 국소적으로 좁아지거나 협착, 장관폐쇄 등이 발생할 수 있습니다. 게실염이 진행되면 거대천공 macroperforation 이 나타날 수 있는데, 더욱 진행하면 천공에 동반된 범발성 복막염이나 대장 주위 농양 등이 생길 수 있으며, 주변 장기로 염증이 진행되면 누공을 형성할 수도 있습니다. 가장 흔한 것은 대장-방광 누공이며, 피부, 질, 소장과의 연결을 통해 누공을 형성할 수도 있고 드물게 요관, 자궁, 나팔관, 회음부에 두공이 발생할 수 있습니다. 

| 게실염의 증상
에스상 결장에 빈발하는 서구의 경우 급성 게실염은 전형적으로 좌하복부 통증을 호소하지만, 아시아에서의 게실은 주로 오른쪽 대장에게 발생하므로 주의해야 합니다. 통증은 간헐적이거나 지속적일 수 있으며, 배변 습관의 변화와 흔히 동반됩니다. 식욕부진, 구역 및 구토가 나타날 수 있으며, 혈변은 드뭅니다. 장기이식 후 면역억제제나 장기간 스테로이드를 복용하는 면역억제 환자에게서는 증상이 비전형적으로 나타날 수 있으며, 천공이 더욱 흔하며 중증의 경과를 거치게 됩니다. 신체 검진 소견은 서양인의 경우 좌하복부의 압통이, 아시아인의 경우 우하복부의 압통이 흔히 관찰됩니다. 누공이 형성되면 그와 관련한 증상이 나타날 수 있고, 복막염이 생기면 급성 복막 자극 소견 및 복부 강직 등의 소견을 보일 수 있습니다. 직장수지검사에서 압통이 나타날 수 있으며, 특히 골반농양이 있는 경우 뚜렷이 관잘됩니다. 발열은 대부분의 환자에게서 나타나며, 검사 소견으 로는 백혈구의 증가 외에 특이 소견은 없습니다. 

| 게실염의 진단
초기 검사에서 유용한 것은 일반혈액검사, 요검사, 단순 복부 촬영 등입니다. 단순 복부 촬영상은 정상일수 있으나, 백혈구 수는 증가합니다. 요관이나 방광이 침범되면 요검사에서 백혈구나 세균이 나타날 수 있습니다. 임상증상이 분명하면 이런 임상증상과 초기 검사만으로 진단할 수 있으나, 불확실할시 추가적인 검사를 시행해야 합니다. 복부 전산화단층촬영 CT, 초음파검사, 대장조영술이 게실염의 진단에 도움을 줄 수 있습니다.

| 게실염의 치료
염증과 감염의 정도에 따라 치료법이 달라질 수 있는데, 염증의 증상 및 징후가 거의 없다면 외래에서도 치료할 수 있습니다. 유동식이 추천되며 경구로 혐기성 세균을 포함하는 경우 광범위 항생제로 아목시실린 + 클라불란산 복합제, 술파메톡사졸- 트라이메토프림과 메트로니다졸 병합요법, 혹은 퀴놀론과 메트로니다졸 병합요법 등의 항생제를 7~10일간 투여합니다. 
염증이 심하거나 합병증이 동반된 경우, 노인, 면역이 억제된 환자, 심한 동반 질환이 조영술 있는 환자 혹은 고열이나 백혈구가 심하게 증가한 환자는 입원 치료를 받아야 합니다. 금식을 통한 장의 안정 bowel rest과 수액 요법, 광범위 항생제의 정주가 필요합니다. 진통제가 필요하면  meperidine이 추천되는데 대부분의 환자는 48~ 72시간 후면 증상이 호전되어 식사를 시작할 수 있습니다.
게실염은 치료된 후에 20~30%에서 재발하므로 지속적인 고섬유 식사가 추천됩니다. 게실염이 재발한 환자에게서는 다시 재발할 우려가 50%로 증가하므로 수술적 치료를 고려해야만 합니다. 두 번째로 게실염이 재발한 경우는 첫 번째와 같이 내과적 치료해야 하며 염증이 소실된 지 약 4~6주 후에 선택적 절제술을 시행해야 합니다.
젊은 환자에서의 게실염은 그 정도가 심해서 첫 발병 시에 응급수술을 받는 경우가 25~80%에 이른다고 알려져 있습니다. 또한 게실염의 재발률이 높고 합병증 발생 위험도도 높으므로 첫 번째 발병 시에도 수술적 치료가 추천됩니다. 

| 대장 게실이란?
대장 내시경 검사 시 종종 볼 수 있는 ‘대장 게실’이라는 진단명이 있습니다. 대장 게실은 무엇이며 왜 생기는지 알아보도록 합시다.
대장게실은 혈관이 대장 근육층을 통과하는 부위에서 장벽이 상대적으로 약해지는 경우 점막 및 점막하층이 탈출하여 형성되는 것으로 가성 게실입니다.· 대장 게실은 일반적으로 반장간막 antimesenteric 결장뉴 tenia 와 장간막 결장뉴 사이에 평행하게 발생합니다. 이는 대장의 혈관 형태와 관련이 있는데, 주 대장 혈관은 장간막을 통하여 대장의 혈류를 공급하고, 직행 혈관 vasa recta이 장 근육층을 통과하여 점막 하 혈관총과 합류합니다. 혈관이 대장 근육층을 통과하는 부위에서 장벽이 상대적으로 약해져 점막 및 점막하층이 탈출하여 게실이 형성됩니다. 그러므로 대장게실은 엄격히 말해 가성 게실 pseudodiverticula 이며, 장 근육층을 포함한 모든 층이 탈출하였을 때 진성 게실이라고 부릅니다. 

| 대장 게실은 왜 생길까? 발병기전을 알아봅시다.
게실의 주요 발생기전은 원인은 크게 장벽의 저항 감소, 비정상적인 운동성 및 식이 섬유질 섭취의 저하인 3가지로 나눌 수 있습니다.

1. 장벽의 저항
대장게실은 직행 혈관이 장벽을 통과하는 부위에서 발생하므로, 고연령층에서 게실이 호발하는 것과 혈관 변화의 관련성이 제시되고 있으나 실질적인 증거는 없습니다. 이전의 대장게실의 형태학적 기술을 보면 장벽이 두꺼워진 것으로 보고되었으나, 조직학적 및 전자현미경적 관찰에서는 근세포의 비후가 관찰되지 않았습니다. 연령과 관계있는 교원질 성분 변화에서 특히 주목받는 것은 엘라스틴 elastin의 증가인 데, 엘라스틴이 결장뉴를 단축하며 장벽의 저항을 약화하는 것으로 여겨집니다.
2. 비정상적인 운동성
대장 운동성의 변화가 대장게실의 원인이 될 수 있다는 가능성은 오래전부터 제시되어왔으며 분절segmentation로 수축하기 때문에 분절 내에서 높은 압력이 생성되어 대장점막이 탈출한다고 주장하였습니다. 아시아에서는 오른쪽 대장게실이 흔한데, 오른쪽 대장게실 환자에서 운동성 패턴을 비교 대조군에 비해 정상 및 네오스티그민 자극 후 내압이 증가하여 있어서 오른쪽 대장게실 발생에도 운동성의 변화가 상관있을 것으로 추정됩니다
3. 식이섬유질
대장게실 발생률의 차이는 서구적인 식사 습관과 매우 밀접하게 관련되어 있어서 발병기전에 식이가 중요한 역할이라고 생각되고 있습니다. 섬유질이 적게 포함된 식이는 대장의 내압을 상승시키는 반면, 고섬유질 식이는 대장내압을 낮추고 대장 통과시간을 줄이는 것으로 알려져 있습니다. 또한 역학 연구에서도 식이 중 섬유질의 섭취가 적은 지역에서의 대장게실증 유병률이 높으며, 대장게실증이 있는 환자는 연령, 지방섭취량, 신체활동의 요인을 보정하 였을 때에도 유의하게 섬유질의 섭취가 적은 것으로 보고되었습니다.

| 대장게실의 유병률
대장게실증은 주로 서구 선진국에서 호발하며 아프리카 아시아인에게서는 드물고, 지역에 따라 유병률의 차이가 큽니다. 게실증은 대부분 증상이 없기 때문에 정확한 유병률은 알기 어려우나, 서구 보고에 의하면 대장 게실의 유병률이 50세 이상에서는 30%, 70세 이상에서는 50%, 80세 이상에서는 65%로 연령에 따라 발생빈도가 증가함을 알 수 있습니다.
우리나라 보고를 종합해보면 우리나라 대장게실의 빈도는 5~8% 정도로 추정되며, 최근 발생빈도가 늘고 있습니다. 2000년대에 대장내시경을 시행 받은 성인 중 대장게실증이 7.3~10.1%에 서 발견된다고 보고하였습니다. 서구에서는 남녀에서 거의 비슷하게 발생하는 것으로 보고되었으나 우리나라의 보고에서는 남성에서 1.4 ~2.6배 정도 더 호발하였습니다.
서구에서는 주로 왼쪽 대장에 발생하는 데 반하여 우리나라에서는 주로 오른쪽 대장에게 발생하며 발생빈도가 증가하고 있습니다. 

| 대장 게실증은 증상이 있을까?
• 대장게실증은 대부분의 경우 증상이 없어 치료가 필요 없으나 과민성장증후군 증상이 있는 경우 고섬유질 섭취가 도움이 됩니다. 대장게실을 가진 대부분 사람에서는 게실염이나 게실 출혈의 합병증이 동반되지 않는 한 평생 사는 동안 증상이 없기 때문에 특별한 조치를 할 필요가 없습니다. 간헐적 복통, 팽만감, 가스 찬, 불규칙한 배변 등의 증상이 있을 수 있으며, 구역, 식욕 부진, 설사 등의 증상이 있을 수 있으나 연관된 증상의 원인은 잘 알려지지 않습니다. 대장조영술을 받은 환자를 대상으로 소화기 증상에 대한 설문조사를 한 결과 대장게실이 있는 군과 그렇지 않은 군의 증상에 유의한 차이가 없다는 보고도 있어, 과민성 장증후군에 의한 증상일 가능성을 배제하기 어렵습니다.

| 대장 게실증은 치료가 필요할까요?
대장 게실은 대부분 임상증상이 없으며, 생긴 게실이 치료되거나 없어지는 것은 아닙니다. 동반된 합병증이 없으면 지켜봅니다. 대장게실증의 기본 치료는 고섬유질 식사인데 게실증의 치료 효과를 위해서는 하루 20~30g의 섬유질 섭취가 필요합니다. 섬유 식이는 대변량을 늘리고 대장 통과시간을 빠르게 하고 대장내압을 줄이는 데 효과적입니다. 그러나 음식으로 20~30g의 섬유질을 섭취하기는 쉽지 않기 때문에 대변량을 늘리는 약물 bulk-forming agent이 추천되는데 bulkforming agent는 게실 발생 예방에 효과가 있다고 알려져 있습니다.

| 헬리코박터균
Helicobacter pylori(H. pylori)는 길이가 1.8~7.4m, 두께가 0.4~1.25m인 나선형으로, 편모를 통하여 운동성을 가지고 점액으로 덮인 위상피세포층으로 이동하여 서서히 자라는 미세산소성 microaerophilic 그람음성 세균입니다.
1982년 Warren과 Marshall 이 위에서 캄필로박터 campylobacter와 유사한 세균을 발견하여 그 존재가 밝혀진 이후, 여러 후속 연구를 통하여 역학적 특성과 병태생리, 그리고 진단과 치료 방법 등에 많은 진전이 이루어졌습니다.
만성 위염과 소화성 궤양, 저위도 B세포 MALT 림프종 및 위암과의 연관관계가 잘 알려져 있으며, 각종 소화기계 질환뿐만 아니라 순환기, 혈액 질환 등 다른 계통과의 연관성도 제기되고 있습니다.

전 세계적으로 H. pylori 감염률은 성인 인구에서 50% 이상으로, 감염 빈도는 선진국일수록 낮고 개발도상국이나 저개발국에서 높으며, 성별, 연령, 지역 분포, 그리고 종족 간에도 차이가 있습니다. 국내에서는 16,000명을 대상으로 2005년에 시행한 연구에서는 16세 이상 무증상 성인에서의 혈청 유병률은 56%이었습니다. 특히 50세 미만의 수도권 거주자에서 이전보다 유병률이 유의한 감소세를 보여, 전반적인 사회경제적 요인과 위생의 개선에 따라 우리나라도 개발도상국의 감염 형태에서 선진국형으로 이행하는 단계임을 제시하였습니다.

| 그렇다면 헬리코박터균은 어떻게 전염되는 걸까요?
 H. pylori는 사람이 주요 숙주로 주된 전파방식은 사람에서 사람입이다. 가족 내 감염이 주된 경로로, 아동기에 주로 일어난다는 사실에는 이론의 여지가 없습니다. 그러나 구체적으로 어떤 경로를 통하여 일어나느냐에 대해서는 명확하지 않은 상태로, 선진국에서는 모자 전염이 구강 대 구강 또는 위 대 구강 경로로 이루어지는 것으로 알려져 있습니다. 이전 개발 도상국에서는 항문 대 구강 경로가 주된 경로로 제시되어왔으나, 최근에는 항문 대 구강 감염경로의 중요성은 작아지고 선진국과 마찬가지로 구강 대 구강 경로의 중요성이 커지고 있습니다.

| 헬리코박터균 감염의 증상
H. pylori의 일차감염이 되면 심한 급성 염증반응 및 상부위장관 증상이 갑자기 발현합니다. 만성 H. pylori 위염의 유병률이 높음에도 불구하고 급성 H. pylori 위염에 대하여는 실제로 별로 알려진 바가 없습니다. 이는 갑작스러운 복통 같은 상부위장관 증상이 생기더라도 병원까지 와서 위내시경 검사 등을 받는 경우는 매우 드물며, H. pylori에 의한 초기 감염이 대부분의 환자에게서는 별로 증상을 일으키지 않으리라고 추정되기 때문이다. H. pylori에 의한 감염은 대부분 저절로 소멸하는 않으며 거의 만성적인 경과가 된다는 견해가 지배적입니다.

| 헬리코박터균 감염의 진단
H. pylori의 감염 여부를 확인하기 위한 방법은 크게 내시경을 통하여 조직을 채취하여 검사하는 침습적인 방법과 비침습적인 방법으로 나눌 수 있습니다.
침습적인 방법에는 배양검사, 조직학적 검사, 요소분해효소 검사 등이 있고, 비침습적인 방법에는 요소 호기 검사법과 면역학적으로 항체를 검사하는 혈청학적 검사법, 요검사법 및 대변항원 검사법이 있습니다.
우리나라의 1차 의료기관에서 주로 사용하고 있는 검사법은 혈청학적 검사 및 내시경을 통한 요소분해효소 검사, 조직학적 검사인데, 이는 외국에 비해 내시경이 저렴하고 보편화되어 있기 때문으로 생각됩니다. 3차 의료기관에서는 혈청학적 검사, 요소분해효소 검사, 조직학적 검사, 세균배양검사, 중합효소연쇄반응법을 이용한 검사 등을 사용합니다.
 
| 헬리코박터균 감염의 치료
1차 치료로 여러 가지 약제를 이용한 연구가 시도된 바 있는데, 현재 국외는 물론 국내에서도 프로톤펌프 억제제를 근간으로 하는 3제 요법이 1차 치료로 가장 적절한 것으로 판단됩니다. 국내에서 분리된 균주에서 메트로니다졸 metronidazole 내성이 많음을 고려하여 PPI + 아목시실린 amoxicillin + clarithromycin 조합으로 1~2주간 투여하는 방법이 가장 적절합니다. 그러나 국내 연구 결과들을 종합해보면, 최근에는 항균제에 대한 내성 및 환자의 순응도 저하로 제균 효과가 감소 추세에 있습니다. 
1차 치료가 실패할 경우에는 2차 치료제로 PPI + 메트로니다졸 metronidazole + 비스무트 bismuth + 테트라사이클린 tetracycline 조합의 1주 내지 2주 투여가 추천됩니다. 4제 요법은 복용하는 방법이 복잡하여 순응도가 떨어지고, 부작용의 발생률이 높아서 여러 가지 시도가 있었으나 아직 다른 표준적인 지침을 제시하기에는 자료가 부족한 실정으로 이제 대한 연구는 지속해서 이루어져야 할 것입니다.

영양불량은 영양소의 결핍, 과다 및 불균형을 통칭하는 용어로 단백질-에너지 결핍, 영양과다, 미량영양소 결핍 및 영양불균형으로 구분됩니다.

영양상태의 평가란 개인 혹은 집단의 영양소 섭취 상황을 조사하고, 임상적 평가, 인체계측 및 생화학검사 등을 통합하여 현재 영양상태를 평가하는 것으로 영양공급 시 영양공급의 적정성 여부의 지표가 됩니다.
임상적 평가에 많이 사용되는 주관적 종합평가는 환자의 과거 건강 상태에 대한 조사를 바탕으로 현재 영양상태를 평가하는 것입니다.

‘영양'은 영양소가 인체에서 이용되는 과정을 말하며, 영양소란 인체의 에너지 생산, 성장, 유지 및 보수에 필요한 음식 내 화학물질을 말합니다.
영양의 역할이 점점 부각되면서 이전에는 신체적 건강 측면에서만 강조되어왔으나, 현재는 다른 건강 측면에서도 중요한 위치를 차지하게 되었습니다. 
신체는 골격에서부터 극소량의 호르몬까지 다양한 영양소의 조합으로 구성되어 있으므로, 신체적 건강은 인체에 공급되는 적절한 영양소의 양에 따라 결정됩니다.
지적 건강은 중추신경계가 제 기능을 잘 유지하는가에 따라 결정되는데, 영양불균형은 지적 건강에 영향을 미치게 됩니다. 철 결핍성 빈혈을 좋은 예인데, 우유는 단백질, 칼슘, 인 등의 좋은 공급원이나 철 함유량은 매우 낮습니다. 우유를 많이 먹는 어린이 중 일부는 다른 음식 섭취(철이 풍부한 육류 및 녹황색 채소류)가 적어 철 결핍이 발생하고, 인지력이 감소하여 학습장애가 유발될 수 있습니다. 
감성적 건강은 저혈당증을 일으키는 식습관의 문제에 영향을 받게 됩니다. 저혈당증이 지속되면 불안, 혼돈 및 진전 tremor 등이 나타날 수 있습니다.
사회적 건강은 음식문화와 밀접하게 관련되어 있어서, 영양상태는 가족과 친구들의 관계에 따라 양을 받게 됩니다. 
정신적 건강 역시 음식 섭취와 결부되어 있는데, 한 예로 일부 종교는 지정된 음식의 섭취를 금하고 있습니다.

|영양불량 malnutrition
영양불량 malnutrition은 섭취한 음식물 중 영양소의 결핍, 과다 및 불균형을 통칭하는 용어로 다음의 4가지 유형으로 나눌 수 있습니다.
1 오랜 기간 동안 단백질 및 칼로리 섭취가 부족해서 발생하는 단백질-에너지 결핍 
2 음식물을 지속해서 과다하게 섭취하여 발생하는 영양과다 
3 비타민이나 미량원소 등의 미량영양소 micronutrients 결핍 
4 음식물로부터 각 영양소를 균형되게 섭취하지 못해서 발생하는 영양불균형

최근 식생활의 변화로 비만과 이와 관련된 질환이 많은 관심을 받지만, 영양결핍은 소홀히 여겨지는 경향이 있습니다. 그러나 실제로 병원에 입원하는 환자의 20~50%가 단백질 에너지 결핍 또는 미량영양소 결핍 상태로 판정되기 때문에 입원환자의 경우 적극적으로 영양평가를 시행해야 합니다. 영양결핍은 환자의 질환에 영향을 끼쳐 예후를 나쁘게 할 뿐만 아니라 수술 후 합병증을 현저히 증가시키므로 좋은 영양상태를 유지한다는 것은 질환의 예방, 관리 및 치료에 필수적입니다.

| 영양결핍
영양결핍이란 신체가 필요로 하는 영양소가 제대로 공급되지 않거나 신체 내에서 이용되지 못함으로써 나타나는 영양부족 상태를 말합니다. 영양결핍의 원인을 영양공급에 따라 나눌 수 있는데, 일차적 영양결핍은 음식을 통한 영양소의 양적·질적 불량이 원인이 되어 발생한 영양불량입니다. 이차적 영양결핍은 질병이나 체내의 이용 장애로 발생하는 영양불량을 말합니다. 영양결핍의 원인이 질병에 기인할 수도 있는데,  흡수불량, 질병으로 인한 식욕부진, 대사항진,  특정 대사 기능장애, 장기 손상 및 약물에 기인한 영양결핍으로 나 눌 수 있습니다.

|영양상태의 평가

영양상태의 평가는 영양소 섭취 상황을 조사하고, 임상적 평가, 인체계측 및 생화학적 검사 등의 여러 정보를 통합하여 현재의 영양상태를 평가하는 것입니다. 영양상태의 평가를 통하여 영양공급의 방법, 질, 양 등을 결정하며, 영양공급을 시작한 후 환자에게 도달하는 영양이 적절한가를 알 수 있습니다.

1. 음식 섭취 조사법
개인의 음식섭취랼을 측정하는 방법은 크게 두 가지로 분류됩니다. 첫째로, 하루 이상 섭취한 음식을 양을 기록이나 기억으로 측정하는 방법이 있으며, 조사 일수를 늘리면 최근 실제 섭취량의 양적인 추정이 가능합니다. 두 번째로 식사력이나 음식 섭취 빈도를 설문지로 조사합니다. 이는 장기간의 음식 섭취 유형에 대한 과거의 정보를 현재로부터 소급해서 구하거나, 특정 음식의 섭취량을 조사하는 데 이용됩니다.

2. 임상 평가법
영양상태의 변화에 의해 나타나는 임상 증상 및 증후를 평가하는 것입니다.
먼저 병력을 청취하여 현재, 과거의 건강 상태와 가족력 및 사회력에 대한 정보를 획득해야 합니다. 질환, 약물 및 수술 여부가 영양상태에 영향을 주므로 이에 대한 병력이 필수적입니다. 

영양소 결핍으로 인한 대표적 임상증상

3. 인체계측법
인체의 성장 속도 및 체격은 유전적 및 환경적 영향을 받는데, 영양상태가 양호하고 질병 및 스트레스가 없는 환경에서는 성장 잠재력을 최대한 발현시킬 수 있다고 알려져 있습니다.
-성장 정도 측정: 네 가지 변수는 연령, 성별, 체중, 신장

4. 생화학적 검사법
생화학적 검사는 무증상의 영양결핍 상태를 파악하기 위하여 주로 사용되며, 예방학적 중요성이 증가함에 따라 많이 사용되고 있습니다. 주관적인 요소를 배제한 객관적 영양상태를 제공하는 수단입니다.

위식도역류질환 GERD, gastroesophageal reflux disease 은 위산이 식도 내강으로 역류하여 증상을 생기거나,  식도에 형태학적 변화를 일으키는 경우를 말합니다. 이 중 역류에 의하여 식도에 궤양이나 미란 등의 형태학적 병변이 일어난 것을 역류성 식도염 reflux esophagitis이라고 합니다. 환자가 증상이 있더라도 내시경상에서 식도에 형태학적 변화가 없는 경우가 있으며 이 또한 역류성 식도염은 위식도역류질환의 일부분이라고 할 수 있습니다.
역학 조사에 의하면 우리나라에서 건강 검진자의 5 ~11%에서는 매주 1회 이상의 가슴쓰림 혹은 산 역류를 경험하는 것으로 보고되었습니다. 역류성 식도염의 경우 증상이 있는 사람일수록 내시경검사를 받을 확률이 높으므로 유병률을 정확히 파악하기는 어렵지만 서구에서는 2~10%로 추정되고 있고, 우리나라에서 수행된 전국적인 규모의 연구에서는 역류성 식도염의 유병률이 현저한 증가하는 추이를 보이고 있습니다. 2006년에 건강 검진자를 대상으로 한 연구에 의하면 역류성 식도염의 유병률은 남자에서 11.2%, 여자에서 3.1%로 조사되어 서구에서와 같이 남성에서 호발하는 양상을 보였습니다.

그러면 이런 역류성 식도염 왜 생기는 걸까요?

| 위식도역류의 기전
위식도역류질환은 여러 가지 요인이 관여할 것으로 생각됩니다. 하지만 이 중 위식도 역류가 기본적으로 전제 조건이 됩니다.
현재까지 알려진 위식도역류 발생의 가장 중요한 기전은
1. 해부학적 결손 없이 수시로 일어나는 하부 식도 조임근의 일시적인 이완 현상 transient LES relaxations 
2. 열공 헤르니아 hiatal hernia 같은 해부학적 결손
3. 하부 식도 조임근의 낮은 압력
이 있습니다
.정상적으로 위식도역류를 막아주는 장치로 하부 식도 조임근 lower esophageal sphincter; LES,
하부 식도 조임근을 감싸주는 횡격막, 하부 식도 조임근의 복강 내 위치, 횡격막 식도 인대phrenoesophageal ligament 및 식도와 대만 즉위가 이루는 예각 acute angle of His 등이 관여합니다.

|  식도 내로 위산이 역류가 되더라도 보통 두 가지 기전에 의해 제거가 됩니다. 
1.역류된 위산의 대부분은 식도의 연동운동에 의하여 제거됩니다.
식도의 연동운동이 상부에서 하부로 순차적으로 진행되지 않거나, 수축 압력이 30mmHg 이하로 저하된 경우에는 섭취한 음식물을 원활히 위장으로 내려보내지 못하는 연동운동 장애가 생깁니다. 이것이 빈번하게 발생 시 역류성 식도염의 중등도가 증가하게 됩니다. 실제로 경미한 식도염 환자에게서는 25%에서 식도 연동운동의 장애가 관찰되는 반면, 심한 역류성 식도염 환자에게서는 50% 이상에서 관찰됩니다. 

2. 남아 있는 소량의 위산은 타액 속의 중탄산 bicarbonate에 의하여 중화됩니다.
이에 따라 위산이 역류가 되더라도 제거가 되어 식도 점막이 손상되는 것을 방지합니다. 
실험적으로 입속의 타액을 제거하면 식도에서 산이 제거되는 데 소요되는 시간이 길어진다는 사실이 밝혀졌습니다. 이것은 구강건조증xerostomia을 가진 환자에서 역류성 식도염이 호발하는 현상을 잘 설명해줍니다. 취침 중에는 타액 분비가 일어나지 않으므로 취침 중에 위식도역류가 일어나거나 혹은 식도 내로 역류한 위산이 완전히 제거되기 전에 잠이 들면 역류한 위산의 청소에 상당한 시간이 소요됩니다.  
흡연은 하부 식도 조임근의 압력을 낮추는 것 외에도 타액 분비를 감소시켜 위식도역류질환에 나쁜 영향을 줄 수 있습니다.

|위식도역류질환은 어떻게 진단할까요?
위식도 역류질환을 진단하는 방법에는 여러 가지 검사가 있습니다. 전형적인 역류 증상을 호소하더라도 상부위장관 내시경에서 역류성 식도염이 발견되는 경우는 50% 미만입니다. 또한 전형적인 가슴쓰림 증상이 있더라도 20% 가까운 환자에게서는 상부위장관 내시경에서 정상 소견이 나오며,  24시간 보행성 식도 pH 측정 결과도 정상이라는 나올 수 있습니다. 이에 위식도역류질환을 정확히 진단하기 위해 서는 많은 검사를 활용할 수 있으나, 실제로 이 모든 검사가 다 필요한 것은 아닙니다.
위식도 역류질환의 전형적인 가슴쓰림 증상이 있으면, 여러 가지 검사를 하지 않고도 바로 치료를 시작할 수 있습니다. 그러나 식도의 운동성 질환도 위식도역류질환과 유사한 증상을 나타내는 경우가 있고 치료법이 달라질 수 있으므로 각각의 상황에 맞추어 어떠한 검사를 시행할 것인지를 결정하여야 합니다. 

현재 국가검진 사업으로 대장암 스크리닝을 위한 분변잠혈검사를 시행하고 있습니다. 분변에서 육안으로 보이지 않는 소량의 혈액을 검출하여 대장암의 선별을 위한 일차 검사로 사용되고 있습니다. 만 50세 이상 남녀를 대상으로 매년 시행되는 것이 권고됩니다. 국가에서는 이중 국가암 분변검사에서 양성이 나올 경우에 대장내시경을 시행해주고 있습니다.

하지만 미국학회 ACG, American college of Gastroenterology 에 따르면 대장암 선별검사로 권장되는 방법은 대장암 예방을 목표로 하는 검사법이 먼저 추천된다고 되어있습니다. 이 중 대장내시경이 가장 선호되는 방법이며, 50세에 시작하여 10년을 간격으로 시행하는 방법을 추천하고 있습니다. 대장암 발견을 목표로 하는 검사법은 환자가 대장내시경을 포함하여 대장암 예방을 목표로 하는 검사법을 거부하는 경우에 추천되며, 이중 가장 선호되는 방법이 면역화학법을 이용한 대변 잠혈검사를 매년 시행하는 것이라고 되어있습니다.

| 분변검사와 대장 용종
일반적으로 1cm 이하의 작은 용종은 출혈하지 않는 것으로 알려져 있습니다. 내시경상 작은 용종이 진단된 환자에서 약 5%에서 Guaiac 검사 양성률을 보이는데 이는 일반인과 비교하여 별 차이가 없습니다. 따라서 대변 잠혈검사 로 발견된 용종이 있더라도 우연에 의한 것으로 생각됩니다. 하지만 크기가 2cm 이상의 큰 용종을 가진 환자는 대변 잠혈검사에서 양성일 확률이 높아집니다. 따라서 대변 잠혈검사는 대장 용종, 특히 작은 용종의 선별검사로는 한계가 있습니다.

대장내시경 검사는 대장용종의 진단 시 민감도와 특이도가 높고 조직검사가 가능하며 검사와 함께 치료할 수 있습니다. 대장 용종과 대장암의 검진에서 가장 정확하고, 일차적으로 선택되는 검사입니다. 대부분의 대장 용종은 증상이 없으므로 대장암 검진 권고안에 따라 무증상 성인에서 대장내시경을 시행하여 용종이나 대장암을 진단하고 치료하는 것이 일반적인 상황입니다. 하지만 1cm 이상의 용종에 대해서는 약 10%, 1cm 미만의 용종에 대해서는 0% 정도 발견하지 못할 수 있다는 점을 염두에 두어야 합니다.

이외의 검사들에 대해서도 알아봅시다.

| 에스상 결장 내시경검사
현재 사용되고 있는 60cm 길이의 연성 에스상결장내시경은 전체 대장 종양의 50~60%를 발견할 수 있습니다. 좌측 결장 부위, 즉 에스상결장내시경이 도달할 수 있는 비 만곡부 까지에서 전체 대장 종양의 약 60% 이상이 발생하기 때문입니다. 에스상 결장 내시경검사에서 선종이 발견되면 이보다 근위부에도 선종이 존재할 가능성이 높기 때문에 추가로 전체 대장내시경을 시행해야만 합니다. 즉 우리나라에서 무증상 군에서 에스상결장내시경검사상 선종이 발견되었을 때 근위부 대장에서도 선종이 발견될 확률은 약 30%입니다. 이는 에스상 결장 내시경검사에서 선종이 없는 경우에 근위부 대장에서 선종이 발견될 확률 15%이므로 이보다 2배 정도 높아지는 것을 확인할 수 있습니다.
에스상 결장 내시경검사에서 선종이 발견되었을 때 근위부 대장에서도 선 종이 발견될 확률은 에스상 결장 내시경검사에서 발견된 선종의 크기와 개수가 증가함에 따라 증가합니다. 한편 에스상 결장 내시경검사에서 과형성성 용종이 발견된 경우에는 근 위부 대장에서 선종이 발견될 확률이 증가하지 않습니다.

| 대장조영술 검사
X선을 이용한 대장조영술 검사는 에스상 결장 내시경검사 와는 달리 대장 전체를 검사할 수 있으나 대장내시경검사에 비해 민감도와 특이도가 떨어지며 조직검사나 치료를 할 수 없습니다. 방사선 비투과성 물질인 바륨을 이용하여 항문을 통해 대장에 주입하고 검사하므로 바륨관장법 bariumm enema 이라고 합니다. 대장조영술검사를 이용하면 1cm 이상의 용종은 약 70~90%, 1cm 미만의 용종은 약 50~80% 정도의 민감도로 발견될 수 있습니다. 대장조영술 검사는 작은 용종에서는 높은 위양성률이 보고되고 있습니다.

| CT 대장조영술
복부 전산화단층촬영을 시행한 후 이미지를 재구성하여 3차원적인 대장 영상을 얻어 대장 용종을 찾으려는 검사입니다.
5mm 이하의 작은 용종은 진단 정확도가 떨어지는 편이지만 1cm 이상의 큰 용종인 경우 80~90% 정도의 민감도와 특이도를 보여 대장내시경을 시행하기 어려운 환자에서 비침습적으로 시행할 수 있는 검사입니다. 그러나 대장 용종 및 대장암의 일차적 선별검사로 사용되지는 않습니다.

| 대변 DNA 검사
대변 DNA 검사는 용종 표면의 세포가 대변 내로 지속해서 탈락한다는 사실에 기초한 검사로서 APC 및 K-ras 돌연변이 같은 선종 세포의 돌연변이유전자를 대변에서 검출해내는 방법입니다. 대변 잠혈검사에 비해 진단 민감도나 특이도가 높은 것으로 보고되고 있습니다.

결론적으로 분변잠혈검사는 대장용종 발견에는 큰 의미가 없으며, 대장암의 선별검사에 대해서 대장내시경을 시행하지 못하는 경우에 추천됩니다. 대장암 선별검사는 예방을 목표로 하는 검사, 에스상 결장 내시경, CT 가상대장내시경, 대장내시경 중 대장내시경이 가장 선호되는 방법이며, 발견을 목표로 하는 검사법은 일차적으로 예방을 목표로하는 검사, 즉 대장내시경을 거부하는 경우에 추천됩니다. 이렇게 거부하는 경우에 대변 잠혈검사, 대변 DNA 검사를 시행하는데, 이때 가장 선호되는 방법이 대변 잠혈 검사를 매년 시행하는 것입니다.

| 대장 용종
대장 용종은 대장내시경 시행 중에 가장 흔히 발견되는 병변으로서 용종이란 일반적으로 내강으로 돌출 하는 경계가 선명한 융기를 말하며, 영어로는 polyp이라고 합니다. 대장 용종은 크게 상피성 용종과 비상피성 용종으로 구분할 수 있고, 악성화 가능성 유무에 따라 신생물성 용종과 비신생물성 용종으로 구분할 수 있습니다.
상피성 용종은 우리가 흔히 접하는 선종성 adenomatous, 과형성성 hyperplastic, 연소성juvenile 및 염증성 inflammatory 용종으로 구분됩니다. 비상피성 용종은 점막하 종양을 의미하는데, 지방종, 유암종, 평활근종 및 림프관종이 포함됩니다. 
이중,  대장내시경 하다 보면 흔히 듣게 되는 선종은 암의 씨앗이 되는 신생물성 neoplastic 용종이며 나머지는 용종들은 비신생물성 nonneoplastic 용종입니다.
최근 우리나라에서는 최근 대장 선종의 유병률이 점차 증가하고 있습니다.
선종성 용종은 전체 용종의 2/3~3/4을 차지하며, 5mm 이하 용종의 1/3~1/2을 차지합니다. 대장암의 발병률이 높은 나라에서 높은 유병률을 보이고, 나이가 증가함에 따라 유병률이 증가합니다. 또한 나이가 증가함에 따라 유병률뿐만 아니라 선종의 크기, 개수 및 이형성의 정도도 증가합니다.

| 선종의 발병 기전과 위험인자
선종성 용종은 대장상피의 정상적인 세포 증식과 사멸의 과정에 이상이 생겨서 형성되는 것으로 알려져 있습니다. 
발생의 위험인자는 유전적 요인과 식이를 포함한 환경적 요인으로 생각할 수 있습니다. 대장암 환자의 직계가족은 대장암 또는 선종이 발생할 위험이 2~3배 증가하며, 선종 환자의 직계가족에서도 선종의 위험성이 비슷하게 증가합니다. 고섬유식이와 운동은 선종의 발생을 억제하고, 고지방식이는 선종의 발생을 증가시킵니다. 또한 음주와 흡연도 선종의 발생을 높이는 것으로 추정됩니다. 비타민 A,C,E 와 같은 항산화제가 선종의 발생을 억제한다는 기대가 있으나. 실제 임상 연구에서 증명되지는 못하였습니다.

| 증상 및 징후
대장 용종을 가진 대부분의 환자는 증상이 없습니다. 하지만 증상이 나타나는 경우 가장 흔하게 보이는 것이 육안적 직장출혈이나 대변 잠혈입니다. 이러한 증상은 주로 크기가 1cm 이상인 용종에서 잘 나타납니다. 하부직장에 있는 용종은 대장내시경검사에서 놓치는 경우가 종종 있으므로 반드시 직장수지검사를 시행하여 용종의 유무를 확인해야 합니다. 

| 선종을 치료하지 않는다면?
대장의 선종을 치료하지 않고 그대로 두었을 때의 경과에 대해서는 잘 알려져 있지 않습니다. 왜냐하면 최근 대장내시경 용종절제술이 널리 시행되고 있어서 일단 발견된 선종을 치료하지 않고 그대로 두는 경우가 거의 없기 때문입니다. 선종에서 대장암이 생기기까지는 10~15년이 소요되는 것으로 추정됩니다. 일본의 연구에 의하면 저도 이형성을 보이는 선종에서 대장암이 생기기까지는 약 11년, 고도 이형성을 동반한 선종에서 대장암이 생기기까지는 4년이 소요되었다고 보고되었습니다.
선종과 대장암의 성장률에 대한 자료를 바탕으로 수학적 모델을 만들어 계산해보면 0.5cm 미만의 선종이 1cm가 되기까지는 2~3년이 걸리며, 1cm의 선종이 대장암으로 진행되기까지는 2~5년이 걸립니다. 또한 이렇게 생긴 대장암이 전이가 일어나기까지는 평균 2년이 걸리고, 전이가 일어나고 약 2년 후에 사망에 이른다고 합니다.

| 큰 용종이란?
보통 5mm 이하의 작은 용종은 조직검사에 이용되는 생검겸자로 제거될 수 있습니다. 하지만 이 이상의 크기나 외양이 불규칙한 경우에는 보다 확실한 절제를 위해 내시경 점막 절제술을 통해 제거를 하여야 합니다.

| 내시경 절제 방법의 종류와 적응증
생검술 cold biopsy
5mm 이하의 작은 용종은 조직검사에 이용되는 생검겸자로 한두 번 떼어내는 것만으로도 완전히 제거될 수 있습니다. 단 작은 용종이라 할지라도 눈으로 함몰되어 있거나, 외양이 불규칙한 경우에는 확실한 절제면 확보를 위해 내시경 점막 절제술을 통해 제거를 하여야 합니다. 아무리 작은 용종이라도 고도 이형성증이나, 조기 암 변화가 있는 경우가 있기 때문입니다.
용종절제술 polypectomy
용종절제술은 올가미를 이용해서 용종의 기저부를 조인 후 고주파 전류를 통하게 해서 절제하는 방법입니다. 내시경 점막 절제술은 병변 주위에 생리식염수를 주입하여 점막하층으로부터 병변을 부풀린다음 올가미를 이용해서 병변 주위의 정상 점막까지 포함하여 일괄 절제하는 방법입니다.  또한 생리식염수를 점막하층에 주입하여 고주파 전류의 작용을 점막하층에 국한함으로써  천공의 위험성을 줄일 수 있어 천공위험이 높았던 큰 사이즈의 용종도 일괄 절제가 가능합니다.

하지만 3~4cm 이상의 큰 용종은 일괄 절제가 불가능합니다. 최근에 이렇게 크기가 커서 일괄 절제가 불가능한 용종은  내시경 점막 하 박리술 endoscopic submucosal dissection 을 통해 제거합니다. 점막하층에 생리식염수 등을 주입하고, 절개도를 이용하여 점막하층을 박리하여 일괄 절제를 합니다. 천공의 위험이 다른 시술에 비해 높으나 최근 내시경 봉합과 항생제 치료로 대장 천공이 발생하더라고 수술 없이 치료되는 경우가 일반화되면서 비교적 안전하게 시행되고 있는 시술입니다.

위장관 내시경의 역사
위장관 내시경은 칼을 삼키는 차력사에게서 영감을 얻어 직접 위 안을 보면서 위장관 질환을 진단하고자 경성 위내시경이 1868년에 Adolf Kussmaul에 의해 처음 개발되었습니다. 이후에 광섬유를 이용한 내시경이 개발되어 1963년 위장관 내시경이 상업화되었고, 이후 전자 내시경이 개발되어 현재까지 널리 이용되고 있습니다.
내시경은 선단에 카메라가 장착되어 전자신호가 본체로 전달되어 비디오 화면으로 구현되어 사진과 동영상 촬영이 가능합니다. 또한 흡입구를 통해 공기 및 액체의 흡인이 가능하고, 겸자공을 통해 조직검사와 시술을 기구 삽입이 가능합니다. 내시경은 상하, 좌우로 조절이 가능하여 각종 시술을 할 수 있습니다.

내시경의 종류
상부위장관 내시경 EGD, esophagogastroduodenoscopy
상부위장관내시경은 구강을 통해 내시경을 식도 안으로 삽입하여 위, 십이지장 제2부까지 관찰하는 검사입니다. 내시경을 시행 중 관찰 부위에 이상 소견이 있을 경우,  겸자공을 통해 조직검사와 시술을 할 수 있습니다. 

현재 우리나라에서는 국가 검진사업으로 일반검진 시 만 40세 이상을 대상으로 짝수, 홀수 출생 연도에 맞춰 2년마다 위장관 조영술과 상부위장관내시경 중 한 가지를 선택해 시행하도록 하고 있습니다.
검사로 인한 합병증은 거의 없으나, 극히 일부에서 감염, 출혈, 천공, 또한 진정제 사용에 따른 호흡부전 등이 발생할 수 있습니다. 

검사를 시행 전 최소한 8시간 이상의 금식이 필요합니다. 금식이 잘 안되어 위장관 내 음식이나 액체가 남아있는 경우 내시경 검사 중 흡인으로 인한 위험이 있을 수 있습니다. 내시경 전처치로 후 인두의 국소마취(리도카인), 위 내 가스 제거제, 위 운동억제제 등이 이용됩니다. 흔히 수면내시경이라고 알고 있는 의식하 진정 내시경은 내시경 검사과정에서의 불편을 줄여주고자 수면제 또는 마취제를 정주하여 시행하는 것으로, 완전히 의식을 잃게 하는 검사가 아니라 진정내시경으로 검사과정을 기억하지 못하는 후향기억상실 retrograde amnesia를 통해 검사 중 불편한 기억을 없애주는 역할을 합니다. 보통 미다졸람 midazolam을 많이 사용합니다. 그러나 투여되는 약제에 의해 호흡곤란이 발생할 수 있으므로 검사 중 산소포화도 측정합니다.

대장내시경 colonoscopy
대장내시경은 항문을 통해 대장 전체 및 소장 말단부를 관찰하는 검사 방법입니다. 현재 우리나라에서는 국가 조기암 검진사업으로 일반검진시 만 50세 이상의 남녀를 대상으로 매년 대변 잠혈반응 검사 occult blood를 시행하여 양성인 경우 대장내시경을 시행하고 있습니다. 또한 대장 및 소장 말단부에 병력이 의심되는 경우에 시행합니다. 하지만 최근 건강검진에 대한 인식이 높아지면서 젊은 연령에도 처음으로 대장내시경을 검진 상 시행하는 경우가 많아지는 추이입니다. 
검사를 시행하기 전 금식과 장정결을 위해 전날, 혹은 당일 오전부터 장정결제를 복용해야 합니다. 
보통 검사 시 통증 및 불편감이 있을 수 있어 진통제와 진정제를 함께 투여 후 검사를 진행합니다.

이외에도
내시경 역행성 담췌관조영술 ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography
 내시경 역행성 담췌관조영술은 내시경을 십이지장 제2 부에 놓고 바터 팽대부를 통해 카테터를 담관 또는 췌관에 삽입한 후 조영제를 주입하여 방사선 투시로 영상을 획득하는 검사입니다. 보통 바터 팽대부의 병변 및 담관 또는 췌관의 병변이 의심되는 경우 적응증이 됩니다.

내시경 초음파 EUS, endoscopic ultrasonography
내시경 초음파는 내시경 선단에 장착된 초음파를 이용하여 위장관 점막과 주변 구조물을 초음파로 구현하는 검사입니다. 상부 위장관에서는 식도, 위, 췌담도 및 위장관 주변 병변의 감별진단에 이용됩니다. 하부 위장관에서는 대장 및 주변 병변의 감별진단에 이용됩니다. 또한 초음파 유도하에 조직생검과 세침흡인도 할 수 있습니다.

내시경 검사 시 주의할 점
항혈전제를 복용하고 있는 경우, 내시경 검사 중 조직검사나 시술 시 출혈 경향이 증가 할 수 있습니다. 보통 진단 내시경검사에서는 약제를 조절할 필요가 없으며, 일반적인 조직검사도 저 위험도의 시술로 분류되어 약제를 조정하거나 중단할 필요는 없습니다. 하지만 용종절제술, 응고술, 팽대부 절개술, 위루술, 초음파내시경하 세침흡인술 등의 치료 내시경은 고위험도 시술로 분류되어 출혈 위험도가 증가하므로, 이러한 경우 시술 전 3~5일 동안 중단할 것을 권고하고 있습니다. 이는 출혈 위험도와 약제 중단에 따른 혈전색전증 위험도를 비교하여 중단 여부가 결정되어야 합니다. 보통 처방받는 과에 상의하에 약물 중단 여부를 결정하는 게 좋습니다. 약제 중단에 따른 위험도가 커지는 고위험군(인공 판막, 판막질환에 동반된 심방세동 등)에서는 항응고제를 함부로 중단하여서는 안 됩니다. 
진단 목적의 위장관 내시경검사에서는 예방적 항생제가 필요한 경우가 거의 없으나, 침습적인 치료 내시경(협착에 대한 위장관확장술, 식도 정맥류에 대한 경화술, 폐쇄된 담관에서의 담석제거술 등) 에서는 균혈증의 빈도가 10~50%까지 발생할 수 있습니다. 균혈증의 가장 심각한 합병증은 감염성 심내막염인데, 감염성 심내막염의 위험도가 높은 환자에게서는 균혈증의 발생률이 높은 치료 내시경에서 예방적 항생제가 필요합니다. 고위험군은 인공판막을 가진 경우, 이전의 감염성 심내막염의 병력이 있는 경우, 1년 이내 인공혈관이식술을 받은 경우, 전신폐단락술, 청색증을 동반한 선천성 심질환 등이 이에 속하며, 청색증이 없는 선천성 심질환, 후천성 판막질환, 비후성 심근염, 역류를 동반한 승모판탈출증 등은 중등도 위험군에 속합니다. 고위험군에서 진단 내시경 및 조직검사와 같은 저 위험도의 검사를 하는 동안에는 예방적 항생제가 필요하지 않으나, 중등도 위험군에서 고위험도의 시술을 하는 동안에는 예방적 항생제의 투여를 고려해야 합니다.