닥터맘의 정보 꾸러미

위내시경 후 진단명에 위 점막하 종양이라는 용어를 종종 접할수 있습니다. 종양? 이라고 명칭되어 있어 악성 종양인지 궁금해하는 경우가 있어 이에 대해 알아봅시다.

| 위 점막하 종양
점막하 종양submucosal tumor은 통상적으로 점막층이 아닌 상피층 하부에서 발생하는 종괴를 통칭하는 것으로, 점막하층 submucosal layer에서 발생하는 종양 tumor 외에도 다양한 원인의 종괴가 포함되므로 사실 점막하 종양은 잘못된 용어라고 할 수 있습니다.
현재는 현재에는 상피하 종괴 subepithelial mass, lesion 으로 지칭됩니다. 위에 발생하는 상피하 종괴는 대개 상부위장관내시경에서 우연히 발견되는 경우가 많으며, 증상을 나타내는 경우는 흔치 않으나 종괴가 상피층까지 침투하여 궤양 등을 동반하는 경우에  출혈을 동반할 수 있고, 크기가 큰 경우에는 비특이적인 상복부 불쾌감이 생길 수 있습니다. 

위 상피하 종괴는 내시경에서 점막 표면이 정상점막을 가진 매끈한 종괴의 형태로 나타나며 다리주름 bridging fold 이 특징적입니다. 가장 흔한 것은 위 외부에 존재하는 종괴에 의한 압박으로, 비장, 간, 담낭, 림프절 비대, 췌장종괴 등이 가장 흔한 원인입니다. 실제 위벽에서 발생하는 종괴 중 가장 흔한 것은 위장관 간질 종양 gastrointestinal stromal tumor; GIST으로 내시경 전체의 80% 정도를 차지하며, 이외에도 평활근종, 유암종, 지방종, 이소성 췌장, 신경종 등이 있습니다.
일반적으로 진단 내시경에서 상피하 종괴가 발견되는 경우 가장 먼저 확인해야 할 것은 이 종괴가 위벽에서 유래하는 것인지, 위장 외의 정상조직 또는 비정상적인 종괴에 의한 외부 압박인지를 감별하는 것입니다. 외부 압박인 경우 일반 진단
내시경으로 감별이 매우 어려운 경우도 있으나, 환자를 바로 눕게 하거나 체위를 변경하여 오른편으로 돌아눕게 하는 경우 소실된다면 외부 압박일 가능성이 매우 높습니다. 

정확한 감별진단을 위해서 내시경초음파로 병변이 어느 층에서 유래하는지를 관찰하여 진단 할 수 있습니다. 병변이 확인되면 병변에서 가장 장축과 이에 수직인 단축으로 크기를 확인하며, 이후 병변의 형태(구형, 타원형, 불규칙형), 에코 형태(저에코, 고에코, 혼합형), 변연의 경계, 내부의 낭성 변화, 주변 조직과의 관계 등을 확인합니다. 1~2cm 미만의 병변인 경우에는 내시경초음파에서도 감별진단이 어려우며, 향후 치료계획 수립에도 큰 도움이 되지 않으므로 반드시 시행할 필요는 없습니다. 반면에 5cm 이상의 병변인 경우에는 초음파의 측정 범위를 벗어날 수 있으며 주위 조직과의 관계가 중요한 경우도 있으므로 전산화 단층촬영을 함께 시행하는 것이 도움이 됩니다.

상피하 종괴의 정확한 진단은 조직진단을 통해 이루어질 수 있습니다. 그러나 병변이 상피하층에 존재하므로 통상적인 조직검사를 통해서는 진단에 필요한 조직을 채취하는 것이 불가능합니다. 한 곳을 집중해서 조직검사를 반복하는 'bite on bite' 방법을 이용하거나, strip biopsy와 같은 방법으로 병변을 덮고 있는 점막과 점막하층을 제거한 후 조직검사를 시행하는 방법 등이 이용되고 있으나, 출혈과 같은 합병증이 발생할 수 있고, 이 경우에도 적절한 조직을 채취하기 어려우며, 조직진단이 가능하더라도 악성화 여부는 알기 어려운 경우가 많다는 단점이 있습니다.
최근 많이 시행되고 있는 선형 내시경초음파하 조직검사는 위의 방법보다 더 쉽고 정확한 진단을 가능하게 합니다. 내시경초음파하 세침흡인검사 fine needle aspiration; FNA는 22게이지의 세침을 이용하여 흡인한 후 이를 슬라이드에 도말하여 공기에 말린 후 알코올에 고정하여 조직을 채취할 수 있습니다. 세침 흡인 또는 조직검사가 위 상피하 종괴의 감별진단 및 향후 치료 방침을 결정하는데 유용한 방법이 될 수 있습니다.

위내시경 후에 검진 결과를 보면 만성 위염, chronic gastritis,  혹은 만성 위축성 위염 chronic atrophic gastritis 이라는 용어를 많이 접할 수 있습니다. 이것이 보통 생각하는 위염과는 다른 것인지, 치료를 필요로 하는지에 대해 알아봅시다.

| 만성 위축성 위염 
만성 위염은 만성적으로 염증 상태가 지속되어 위 선 세포의 소실과 위점막이 위축성 변화를 일으킨 것을 말합니다. 만성 위축성 위염은 점막 세포에 대한 자가면역 반응이거나 헬리코박터 감염과 관련될 수 있습니다. 이 중 헬리코박터 파일로리균 감염에 원인에 기인한 것이 가장 흔합니다. 하지만 일부에서 자가면역 항체로 인한 것이 원인이 될 수도 있습니다. 자가면역 위축성 위염이 있는 경우에 위암, 하시모토 갑상선염 등 이 발생할 가능성이 높습니다.

헬리코박터 파일로리균이 위 점막에 번식하면, 만성 위염이 발생하고, 일부는 합병증으로 진행될 수 있습니다. 헬리코박터 파일로리는 전 세계 인구의 대략 절반이 감염되어있으며, 위염 발병의 주로 원인이 됩니다. 

| 증상
만성 위축성 위염은 일반적으로 증상이 없는 것으로 간주 되어왔습니다. 하지만 논문에 따르면 속쓰림과 역류가 환자의 24%, 12%에서 나타난다고 합니다. 다른 증상으로는 식후 포만감이 7.1%에서 조기 포만감이 10.1%에서 나타난다고 보고 되었습니다. 만성 위축성 위염 환자에서 56.7%가 임상 증상들을 나타내었는데, 소화불량, 식후에 불편감이 가장 흔한 증상이었습니다.

만성위염에서 벽세포 parietal cell의 파괴는 산 분비의 감소 또는 소실로 이어지며, 이는 소적혈구빈혈 microcytic anemia와 관련된 철 결핍성 빈혈이 생길 수 있습니다. Vitamin  B12의 감소는 벽세포의 내인 인자 intrinsic factor의 감소로
 거대적혈모구빈혈 megaloblastic anemia을 야기할 수 있으며, 이는 낮은 혈소판과 말초 신경병증과 관련이 있습니다. 호소시스테인 수치의 상승은 심혈관 질환의 위험 요소이며, 이것도 Vitamin  B12의 감소와 관련이 있습니다. 산분비가 줄어들면 혈청 가스트린 수치를 증가시키고, 이에 따라 위점막의 신경내분비 종양의 전구체로 간주하는 세포 증식을 자극할 수 있습니다. 

| 만성 위축성 위염의 진단
만성 위축성 위염은 위내시경을 통해 진단합니다. 내시경상 점막퇴색 및 혈관 투영성 증가가 관찰되며, 표면의 결절성 변화를 동반하기도 합니다. 위내시경 검사를 통해 다른 질환과 감별이 필요할 경우 조직검사를 시행합니다.

| 만성 위축성 위염, 치료를 해야 할까요?
만성 위축성 위염으로 진단된 경우에는 병적인 변화가 진행되는 상태로, 다시 정상화되긴 어렵습니다. 앞으로 생길 수 있는 위염의 변화를 주기적으로 추적 관찰해야 합니다. 일부에서는 위궤양, 위암이 발생할 확률이 있기 때문에 정기적인 검사가 필요합니다.
만성 위염으로 생긴 소화기 증상 완화를 위해 과음, 과식, 자극 있는 음식을 피하며, 흡연과 카페인 섭취도 증상 악화를 시키므로 피해야 합니다. 

위내시경을 하다보면 위용종이 있는 경우가 꽤 많습니다. 이때 내시경을 시행하면서 조직검사 내지 작은 경우에는 제거까지 되는 경우가 있는데, 위용종은 무엇이며, 어떤 경우에는 추후에 다시 위용종 제거술이 필요한지 알아봅시다.

| 위 용종 이란?
위 용종은 주변 위점막에 비해 돌출된 것을 모두 의미하지만, 대개는 위 상피세포로 이루어진 것만을 지칭하는 것이 보편적입니다. 내시경을 시행하였을 때 전체의 2~3%에서 발견되는 것으로 알려져 있으며, 크기는 대부분 2cm 미만이며 내시경에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 증상을 유발하는 경우는 매우 드문데, 크기가 큰 경우 출혈이 동반되어 발견되는 경우가 있습니다. 위 용종은 비종양성 용종과 종양성 용종으로 나눌 수 있으며, 이는 내시경 시행 시 조직검사로 진단이 가능합니다. 후에 조직학적 진단 및 임상적 의미에 따라 치료방침이 결정됩니다.

보통 조직검사를 시행하면 용종의 조직 종류에 따라 구분을 하게 됩니다. 잘 볼 수 있는 용종은 위저선 용종 fundic gland polyp, 과형성 용종 hyperplastic polyp입니다.

- 위저선 용종 fundic gland polyp 
위저선 용종은 점막의 선구조가 국소적으로 증가하여 발생하는 것으로, 원인은 알려지지 않았습니다. 내시경에서는 주로 2~3mm 크기의 다발성 무경성 용종의 형태로 나타나며, 비종양성이므로 특별히 치료할 필요는 없습니다. 대부분 유전성은 관찰되지 않으나, 가족성 선종성 용종증 또는 가드너 증후군의 50% 가까이에서 위저선 용종이 발견되는 것으로 알려져 있습니다. 다발성으로 발견되는 경우 대장 선종 및 대장 음의 위험도가 높아진다고 알려져 있으므로 대장내시경을 시행하는 것이 추천됩니다.

- 과형성 용종 hyperplastic polyp
과형성 용종은 위선와의 확장, 분지형성 및 낭성확장 등 특징으로 하며 위에서 가장 많이 발견되는 용종입니다. 내시경에서는 주로 단발성의 2cm 미만 용종으로 나타납니다. 표면은 정상 점막과 유사하거나 불규칙한 형태를 보입니다. 대부분 비종양성이므로 특별한 치료를 필요로 하지 않으나, 아주 드물게 악성 변화를 동반하는 경우가 있으며, 크기가 커지는 경우 자연 출혈을 동반하는 경우가 있어서 선택적으로 내시경 절제술이 필요한 경우가 있습니다.

그 외에도 
- 염증성 섬유양 용종 inflaminatory fibroid polyp
염증성 섬유양 용종은 점막근층과 점막하층의 간엽세포에서 유래하는 비종양성 용종으로 국소적인 섬유모세포의 증식으로 간주합니다. 내시경에서는 일반적인 용종의 형태에 서 점막하 종양의 형태를 띠기도 하며, 크기가 큰 경우에는 표면에 미란 또는 궤양을 형성하여 출혈이 동반되기도 합니다. 비종양성 용종이므로 특별한 치료를 필요로 하지 않으나 진단이 확실하지 않거나 자연 출혈을 동반하는 경우 내시경지제술을 시행할 수 있습니다.

- 선종성 용종
조직학적 형태에 따라 관상, 관상 융모형, 융모형 선종으로 나누며, 세포 및 구조의 이형도에 따라 저등급과 고등급으로 나눕니다. 내시경에서는 크기가 다양하고 유경성, 무경성 또는 측방 발육형으로 나타날 수 있습니다. 종양성 용종으로 시간 경과에 따라 암성 변화를 할 수 있으므로 내시경 또는 수술절제가 필요합니다. 특히 고등급이거나 크기가 2cm 이상인 경우 이미 암성 변화를 있을 위험도가 높아지 므로 적극적인 치료를 해야 합니다. 

- 암성 용종 
조기 위암 1형 및 진행성 위암 Borrmann 1형에서 용종의 모양을 가질 수 있습니다. 크기는 다양하지만 불규칙하고 미란 또는 궤양을 동반하거나 자연 출혈을 동반하는 경우 암성 변화를 의심할 수 있습니다. 위암에 준해서 내시경 절제 또는 수술절제를 해야 합니다.

결론적으로 내시경을 시행시 위용종이 있으면 보통 조직검사를 통해 확인을 하며 대부분은 경과 관찰하는 양성으로, 주기적인 내시경 검사로 크기가 증가하거나 모양 변화가 있는지 관찰하면 됩니다. 하지만 크기가 크거나 표면이 불규칙하면 암성변화를 의심하여 내시경 절제 또는 수술 절제가 필요할 수 있습니다.

건강검진을 하면 복부 초음파를 보통 시행하게 됩니다. 담낭 용종 진단명을 종종 볼 수 있는데 담낭 용종은 무엇이고 추후에 다른 검사나 치료가 필요할지를 알아봅시다.

| 담낭 용종은 무엇일까요?
담낭 용종은 담낭벽의 점막층 표면에 발생하여 내강쪽으로 돌출된 모든 병변을 말합니다.. 거의 대부분 복부 초음파검사에서 진단되며, 초음파 소견으로는 담낭벽에 고정된 상태에서 내강 쪽으로 돌출되어 있으면서 담낭벽과 비슷한 정도의 음영을 가지며 후방 음영은 동반하지 않는 병변으로 정의됩니다. 최근에는 건강 검진이 늘어남에 따라 복부초음파검사가 많이 시행되면서 담낭 용종 역시 예전에 비해 많이 발견되고 있습니다. 대부분의 담낭 용종은 양성 병변이지만 일부에서 진단 당시에 이미 악성화 되어 있는 용종도 있으며 혹은 차후에라도 담낭암으로 진행할 수 있습니다. 그러므로 자연 경과나 악성화의 위험인자 등에 대한 정확한 이해를 바탕으로 하여 적절한 치료방침을 결정해야 합니다.

| 담낭 용종의 유병률은?
담낭 용종의 가장 중요한 임상적 의의는 일부에서 진단 당시에 이미 악성화되어 있거나 혹은 차후에라도 담낭암으로 진행할 수 있다는 것입니다. 특히 우리나라 암 등록통계사업을 보면 담낭암을 포함하는 '담낭 및 기타 담관암' 이 전체 암 발생의 약 3%를 차 지하는 8번째로 흔한 악성종양으로 보고되고 있습니다. 이러한 사실은 무증상 상태에서 건강 검진 목적으로 시행하는 복부 초음파 검사에서 흔하게 발견되는 담낭 용종이더라도 관심을 가지고 접근해야 합니다. 보고자에 따라 차이가 있지만 건강 검진 목적으로 시행하는 복부 초음파검사에서 담낭 용종의 유병률은 3~7%이며, 담낭절제술 표본을 대상으로 할 경우에는 3~12% 정도입니다. 

| 진단
대부분의 담낭 용종은 초음파검사를 통해 발견됩니다. 담낭 용종의 진단시에 담석 이나 담낭벽의 비후로 인해 담낭 용종이 발견되지 않는 경우를 제외하고는 90% 이상의 민감도를 가지면서 비교적 쉽게 시행할 수 있는 경제적인 검사입니다.-최근 들어서 많이 시행되고 있는 내시경초음파 endoscopic ultrasonography, EUS의 경우 일반 복부 초음파에 비해 피하지방이나 장내 공기에 의한 방해를 덜 받으므로 담낭 용종의 크기와 모양, 음영 정도 등을 일반적인 복부 초음파보다 정확하게 관찰할 수 있으며, 특히 이러한 인자들을 이용하여 담낭암의 가능성을 비교적 정확하게 예측할 수 있다는 보고가 있습니다.
전산화단층촬영의 경우 과거에는 초음파에 비해 진단율이 떨어지는 것으로 보고되었지만, 고해상도의 나선형 전산화단층촬영의 경우에는 민감도가 높을 뿐 아니라 특히 종양성과 비종양성 병변의 구별에 도움이 된다는 보고가 있습니다. 또한 자기공명영상이나 양전자 단층촬영 등을 이용하여 담낭 용종의 악성 가능성을 예측하려는 시도들이 이루어지고 있습니다. 

| 담낭 용종의 경과
담낭 용종에서 자연 경과는 임상에서 영상의학적 검사를 통해 진단된 환자 중에서 담낭암이 어느 정도의 비율로 발생하는가 하는 문제입니다. 하지만 담낭 용종의 경우 담낭절제술을 시행하지 않고서는 조직검사가 현실적으로 불가능하며, 또한 아직까지 담낭암에서 선종 암 경과가 완전히 받아들여지지는 않고 있어 자연 경과의 예측이 용이하지 않은 실정입니다.  결국 임상 소견 및 영상의학적 검사, 주로 초음파를 가지고 담낭암의 발생 가능성을 예측해야 하는데, 발견 당시 크기가 크거나 추적검사에서 커지는 경우, 개수가 하나인 경우, 50세 이상의 나이, 증상의 동반, 초음파상 무경성 sessile 이거나 간과 비교하여 같거나 낮은 음영도를 보이는 경우, 담석이 동반된 경우 등이 위험 인자입니다.

| 담낭 용종의 치료는?
담낭 용종의 치료에 있어서 핵심은 담낭암의 가능성이 있는 병변을 완전 절제가 가능한 초기 상태에서 발견하여 담낭 절제술을 시행하는 것입니다. 담낭 용종 중 악성 종양이 차지하는 비율은 3~8% 정도에 불과하므로, 모든 환자에서 수술을 시행하는 것은 과도한 치료라고 할 수 있어, 결국 초음파 소견, 특히 크기를 가지고 수술 여부를 결정해야 하는 경우가 많습니다. 여러 연구에서 검사자에 따라 정확도에 다소 차이가 있는 것으로 보고되고 있으므로 앞서 언급한 다른 인자들 및 수술에 수반되는 합병증의 빈도와 중증도 등을 반드시 함께 고려하여 치료방침을 결정해야 합니다. 현재까지 알려진 가장 확실한 수술의 적응증은 10mm 이상의 크기이며, 일반적으로 10mm 이하의 크기가 작은 용종에서는 다른 위험인자들을 고려하여 정기적으로 추적검사를 할지 혹은 수술을 시행할지 결정합니다. 위에서 설명한 위험인자 중 다른 인자들은 비교적 객관적으로 평가할 수 있지만, 증상에 있어서는 주관적인 판단이 필요합니다.현재까지 담낭 용종과 관련된 알려진 증상에는 복통, 구역, 구토, 복부팽만, 지방식 불내성, 소화불량 등이 있습니다.하지만 실제로 이러한 증상들이 담낭 용종에 의한 것인지 판단하기는 쉽지 않으며, 특히 담석증 이 동반된 경우에는 더욱 판단하기 쉽지 않습니다. 

| 과민성 장증후군의 치료
과민성 장증후군에 대한 증상이 계속 경우 약물치료가 필요합니다. 대개 환자는 여러 가지 증상을 호소하며 1가지 약제로 모든 증상을 없앨 수는 없으며, 우선으로 나타나는 증상과 가장 힘들어하는 증상을 파악하는 것이 중요합니다.
한 가지 증상을 약물로 치료하면 다른 증상이 또 악화할 수 있다는 것을 염두에 둬야 합니다.  얼마나 오랫동안 치료해야 하는가도 아직 분명히 알려진 바는 없습니다.

| 설사 증상 조절을 위한 권장 사항
1. 유당, 과당 또는 소르비톨 불내성이나 다른 불내성의 유무를 알기 위해 식사력을 주의 깊게 평가하고, 이에 따라 식사를 적절히 조절해야 합니다.

2. 식사 중 지방을 줄여야 합니다.

3. 설사를 호소하는 과민성장증후군 환자, 특히 담낭 절제술을 시행 받았거나 감염 후 과민성 장증후군의 병력이 있는 환자에서 콜레스티라민 사용을 고려합니다.

4. 배변 절박감이 주요 증상이며 이것에 의해 사회생활 또는 직장생활에 지장이 있는 환자에서 loperamide를 사용합니다. 이 약물은 다른 지사제에 추가해서 사용할 수 있습니다. 

5. 설사, 배변 절박감, 그리고 복통/복부 불쾌감을 조절하기 위해 데시프라민이나 다른 삼환계 항우울제를 저용량으로 사용합니다. 이 약물은 밤에 사용하면 수면장애에 도움이 되기도 합니다. 

6. 설사를 호소하는 여성 과민성 장증후군 환자에서 사, 배변 절박감, 복통-복부 불쾌감을 조절하기 위해 allosetron을 사용합니다.

| 복통 증상 조절을 위한 권장 사항
1. 진경제는 과민성 장증후군 환자에서 치료 효과가 입증되어 있습니다. 약물은 증상의 빈도와 약물부작용을 고려하여 선택하는 것이 좋고, 장기간 투여가 필요할시에 항콜린성 약물보다는 칼슘통로 차단계가 선호됩니다. 단기간 필요할 때만 사용한다면 속효성 항콜린 약물이 선호됩니다.
2. 저용량의 삼환계 항우울제는 과민성 장증후군에서 복통을 치료하는 데 사용되며, 밤에 투여하면 수면장애를 호전시키는 장점이 있습니다. 또한 남녀 모두에서 효과가 있습니다.
3. Alosetron과 같은 최근 개발된 5-HT, 길항제는 통증 치료에 새로운 약물 치료적 접근방법을 제시합니다. 그러나 아직까지 밝혀진 바에 의하면 설사가 있는 여성 환자에게서만 효과가 있습니다.
4. 소마토스타틴 유사물질 somatostatin analogue
소마토스타틴은 척수의 배각에 분포하고 있으며, 이는 소마토스타틴이 통각의 유입에 관여하리라는 것을 추정하게 합니다. 소마토스타틴은 복각보다 배각에 15배 더 많이 분포하고 있는데, 통증성 온도 자극을 주면 척수의 배각에서 분비된다고 하며, 소마토스타틴의 진통 효과는 이미 동물이나 사람에서 연구 보고되어 있습니다. 소마토스타틴 유사물질 중 가장 관심을 끄는 물질은 옥트레오타이드로 이는 소마토스타틴 수용체 II형에 친화성을 갖는 유사체로 정맥 내, 근육 내, 피하 주입 시 장으로부터 척수에 연결된 구심성 말초신경에 선택적인 억제 
효과로 진통 효과를 보인다고 합니다. 옥트레오타이드는 과민성 장증후군 환자에서 장 확장 시 팽창도에 영향 없이 내장 과민성을 호전시켜준다고 합니다. 
5. 오피오이드계 물질 opioid substance
오피오이드촉진제는 일반적으로 체부 및 내장 진통 효과를 갖고 있습니다. 이는 뇌, 척수 및 말초에 있는 오피오이드수용체의 활성화에 의해 일어나게 됩니다. 특히 최근에는 오피오이드의 말초 진통 효과에 대한 연구가 많이 진행되어 있고, 통증 억제에 작용하는 뮤, 델타, 카파 촉진제가 밝혀져 있습니다. 통증의 억제는 통증의 정보가 유입되는 신경 말단의 흥분도를 감소시키거나 활동전위 전파를 억제함으로써 또는 일차 구심성 말초신경 말단에서 흥분성 신경전달물질의 분비를 억제함으로써 일어나게 된다고 알려져 있습니다. 뮤 촉진제는 중추신경에서 작용하는 반면 카파촉진제는 말초에서 작용합니다. 이들 세 가지의 오피오이드 촉진제 중 가장 관심이 집중되어 있는 것이 카파촉진제로 과민성 장증후군 환자에서 통증의 역치를 증가시킨다고 합니다. 
 6. 기타 약물 
탁키키닌 대항체 tachykinin antagonist, 콜레시스토키닌 대항체 CCK antagonist, 옥시토신 대항체 oxytocin antagonist 및 브라디키닌 대항체bradykinin antagonist 등에 대한 연구가 진행 중입니다. 
7. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 SSRI는 serotonin transporter에 작용하여 5-HT의 재흡수를 차단, 장내 국소적으로 5-HT의 존재가 증가하게 되면 다수의 5-HT 수용체, 특히 5-HT, 및 5-HT, 수용체를 자극하여 운동 및 감각 기능을 변화시킬 수 있습니다. 그러나, 5-HT 수용체가 다양하고 때로는 길항작용도 하기에 SSRI의 종합적인 효과가 그리 간단하지 않습니다. SSRI는 주로 정신과 영역에서 우울증, 불안장애, 강박장애 등의 치료에 사 용되고 있으며, 소화기 분야에서는 플루옥세틴 fluoxetine을 투여할 경우 점막 자극에 의한 점막 하 신경원의 활성화가 증가하고, paroxetine을 투여할 경우 구강맹장 통과시간이 감소하였다는 보고가 있으며, IBS 환자에게 paroxetine 20~40mg을 12주 투약해본 결과, 복통, 변비, 설사, 팽만감 등의 IBS 주요증상들에 서 개선 효과를 보였다고 합니다. Citalopram과 paroxetine 같은 약제는 항콜린성 작용도 갖고 있기에 IBS 환자에서 동반될 수 있는 복부 경련에 효과적일 수 있 으며, 항통각 작용도 있으므로 복통이 주 증상인 IBS 환자에 효과적일 것으로 보고되고 있습니다.

출처: 김정룡 소화기계 질환

| 과민성 장증후군이란?
과민성 장증후군 irritable bowel syndrome, IBS은 기능성 위장관질환의 하나로, 임상적으로 다른 기질적 질환을 배제한 후 일련의 이상 증상에 기초하여 진단을 내립니다. 주로 복통 또는 복부 불편감과 더불어 배변 습관의 변화를 가져오는 질환입니다.
소화기 환자 중에 많은 수가 기존의 대장내시경 검사를 포함한 진단에는 특이소견이 없지만, 환자 본인은 심각한 증상을 호소합니다. 호소하는 증상은 매우 다양할 뿐만 아니라 여러 가지 기전으로 과민성 장증후군의 원인에 대한 연구가 되고 있지만,  현재까지 명확한 발병기전과 병태생리가 알려지지 않습니다. 기존의 연구들에 따르면 신경 정신과적인 질환, 식생활 습관 및 생활의 변화, 위장관 감염, 전신성 스트레스 등이 과민성 장증후군의 발달과 관련이 있다고 알려져 있습니다. 하지만 이러한 연구 결과는 주로 설문을 기초로 이루어졌기 때문에 분자생물학적인 관점에서의 병태생리에 대한 발병기전은 아직 명확하지 않은 실정입니다.
최근의 경향은 증상에 기초한 임상 기준을 마련하여 진단하고 검사는 가능한 한 최소한으로 줄이는 것입니다. 증상을 일으키는 요인으로 장 운동이상 등의 장 기능 이상, 내장감각 인지 변화, 장내 세균총의 변화, 대장 감염 및 신경 정신과적 영향 등이 다양하게 보고되고 있습니다. 
다시 정의하면 과민성 장증후군이란 기질적 원인 없이 복부 불쾌감이나 복통이 배변이나 배변 습관의 변화와 연관되며 배변 장애와 동반되는 기능성 장 질환의 하나입니다. 전 세 계적으로 과민성 장증후군의 유병률에 관한 연구를 보면 2.5~ 25%의 범위이며 평균적으로 20% 이상이 지속적인 과민성 장증후군의 증상을 호소합니다. 이러한 과민성 장증후군은 남성(5~19%)보다 여성(14~24%)에서 높은 유병률을 보입니다. 이는 남녀 간의 통증의 감지와 조정의 차이,  대장통과시간의 차이, 호르몬과 스트레스에 대한 반응 정도의 차이 등 여러 가지 원인에 기인합니다. 우리나라에서도 소화기증상으로 내원하는 환자의 28.7%가 과민성 장 증후군으로 진단될 정도로 흔한 질환입니다. 이들은 두통, 요통, 빈뇨, 절박뇨, 야간뇨 등의 배뇨증상, 부인과적 증상(성교통) 등 다양한 장 외의 증상을 가집니다. 일부에서는 기관지 과민성을 보이기도 합니다. 

| 심리적 요인으로 인한 과민성 장증후군의 악화
과민성 장증후군과 심리적 요인 정신적인 스트레스가 과민성 장증후군의 유발, 악화에 관여하는 정확한 기전은 아직 밝혀지지 않았지만 위장관이 여러 신경과 신경전달물질에 의해 뇌와 연결되어 상호작용을 하기 때문으로 추정됩니다. 과민성 장증후군 환자들에게 있어 스트레스 및 심리적인 요인은 증상을 악화시킬 뿐 아니라 개인의 능력이나 일상생활에 악영향을 주어 삶의 질을 저하합니다. 과민성장증후군 증상을 가진 환자들의 삶의 질 및 심리적 상태는 과민성장증후군 증상이 없는 정상인에 비해 현저하게 나쁩니다.  최근 들어 과민성 장증후군에서 건강과 관련된 삶의 질의 중요성이 강조되고,  많은 환자가 대인관계 및 사회생활에 영향을 미치는 여러 심리적 문제들을 경험한다고 알려져 있습니다. 이 환자들이 여행, 사회활동, 운동 참여 등에 어려움이 많으며 잦은 결근 및 이직, 해고 등을 경험한다고 하였습니다.

| 진단에 부가적인 검사
증상에 기초한 진단에 부가적인 검사로 검사를 시행할 수 있습니다. 일반적으로 신체 검진 소견은 특별한 소견이 없습니다. 복부 압통, 특히 에스상결장 부위의 압통 소견이 발견되는 경우 가 있으나 전형적으로 심하지 않으며. 체중감소, 발열, 위장관 출혈, 빈혈, 야간 설사 등의 소견이 있는 경우 과민성 장증후군이 아닐 가능성이 높아 다른 검사들이 필요합니다.
통상적인 검사실 시험 결과는 과민성 장증후군의 경우 대개는 정상입니다. 검사는 최소한으로 시행해야 하며, 대개 CBC, ESR, CRP를 시행하고 설사가 주 증상인 경우에 전해질검사를 시행하며, 대변 충란 검사와 대변 백혈구 검사를 시행합니다. 만일 체중감소가 분명하면 갑상선 기능검사와 기질적 질환을 배제하기 위한 여러 검사를 시행합니다. 

| 소화불량증이란? 
소화불량증 dyspepsia이란 단어 자체가 함축하고 있는 의미와는 달리 소화장애나 흡수장애와는 직접적인 관계가 없습니다. 환자들은 복부의 불편감은 물론이고 설사에 이르기까지 여러 다양한 증상을 가리킬 때 이 용어를 사용하기 때문에 임상에서 환자가 이 단어를 사용하면 구체적으로 어떤 증상을 의미하는지 정확히 확인해야만 합니다. 
의학용어로서 소화불량증이란 식사 여부와는 관계없이 주로 상복부 중앙에 복통이나 불편감이 있는 경우를 말합니다. 복통은 불편감과는 질적인 면에서나 심한 정도에 있어서 구별되어야 합니다. 불편감이란 통증이라고 표현되지는 않을 정도로 환자가 불쾌하게 느끼는 증상으로, 조기감 early satiety, 만복감 fullness, 상복부 팽만감 bloating, 구역 nausea 등을 말합니다. 
-조기 포만감 early satiety : 식사를 시작한 뒤 먹은 음식의 양에 비하여 지나치게 빨리 위가 가득 찬 느낌이 들어 식사를 계속하지 못하는 경우
-만복감 fullness : 식사 여부와는 관계없이 위장에 음식이 계속 남아 있는 듯한 불쾌감
-상복부 팽만감 bloating : 상복부가 팽팽하게 팽창한 듯한 느낌
- 구역 nausea : 토할 것처럼 느끼는 증상

|  기능성 소화불량증
기능성 소화불량증으로 진단하기 위해서는 기질적 질환이 없으면서 6개월 이전에 발생하여 최소한 3개월 이상 식후 포만감, 음식물림 early satiation, 상복부 동통이나 상복부 작열감이 있어야 합니다.

소화불량증은 크게 세 부류로 나눌 수 있는데, 첫째는 기질적인 원인에 의해 증상이 나타난 경우로서, 소화성 궤양, 위식도역류질환, 위암, 췌담도질환이나 알코올, 비스테로이드성 소염제 등 약물로 인한 소화관 증상들이 말합니다. 둘째는 병태생리학적 또는 미생물학적 이상 소견은 있지만 그 소견의 임상적 의미는 아직 확실하지 않은 경우로 Helicobacter pylori(H. pylori) 위염, 조직학적인 십이지장염, 담석증, 내장 과민증 visceral hypersensitivity, 위 십이지장 운동이상 등 입니다. 셋째는 현재까지 개발된 여러 검사방법으로 이 증상을 일으킬 만한 어떤 이상 소견도 관찰되지 않는 경우입니다. 이 중 둘째와 셋째 부류에 속한 경우를 기능성 (비궤양성nonulcer) 내지 원인미상idiopathic 소화불량증으로 분류하고 있습니다.

'기능성' 이란 말은 '기질적' 이란 용어에 대조되는 개념을 표현하기 위해 사용되는 것으로 장기의 어떤 '기능'을 뜻하는 개념과는 직접적인 관계가 없습니다. 우리나라에서는 흔히 기능성 소화불량증에 대해 신경성 소화불량, 신경성 위염, 만성 위염, 위하수증 등의 명칭들을 사용하나 모두 적절한 표현은 아니며, 오랜 기간 이런 용어를 사용한 결과 더 의미 전달이 잘 되는 측면도 있지만 향후 기능성 소화 불량증으로 통일해가는 것이 적절할 것입니다.

| 기능성 소화불량증의 원인
위산, 소화관의 운동, 십이지장 위 역류, 소화관 호르몬, 만성위염, 십이지장염, 정신 사회적 요인, 환경적 요인, 유전적 요인들이 관련되었을 거라는 연구들이 있으나 이에 대한 연구들과 확실한 근거는 더 필요한 상태입니다.

| 기능성 소화불량증의 치료
40세 미만에서 기질적 질환의 경고 소견이 없으면 검사 없이 먼저 치료를 시도해볼 수 있으나, 그 밖의 경우에는 내시경검사를 포함한 검사를 먼저 시행합니다. 다행히도 기능성 소화불량증 환자들은 대개 증상이 크게 심하지 않고 간헐적으로 나타납니다. 그리고 큰 병이 아니라 는 사실을 확인시키고 안심시키기만 해도 증상이 좋아지는 경우가 많습니다. 하지만 온갖 치료를 다 시도해도 좋아지지 않는 경우도 있습니다.
생활 습관 및 식이조절 증상을 유발하거나 악화하는 음식이나 정서적 사건 및 환경적 요인들이 있으면 찾아서 피하도록 합니다. 환자의 증상과 원인이 될 만한 인자들에 관한 일지를 쓰게 하는 것도 도움이 될 수 있습니다. 생활 습관이나 식이를 조절하는 방법은 아직 과학적이 효과가 검증되지 않았지만,  흡연이나 음주, 커피 등의 음료를 마시는 것에 관해서는 과하게 섭취하지 않도록 권유합니다. 음식 조절에 관한 원칙적인 입장은 “어떤 음식을 먹고 증상이 나타나거나 악화한다면 그 음식을 피하라”는 것입니다.
환자가 생활 습관이나 식이를 조절해도 증상이 호전될 기미가 보이지 않으면 약물요법을 시도할 수 있습니다.  치료를 위해서는 환자와의 신뢰 관계 유지가 중요하며, 저용량의 삼환계 제제를 투여하고 증상에 따라 적절한 약물을 사용할 수 있습니다.

| 대장게실 출혈 diverticular bleeding

대장 게실을 가진 환자의 15~40%에서 대장출혈이 동반되며, 60세 이상에서 하부위장관 출혈의 가장 흔한 원인 중 하나 입니다. 대부분 임상적으로 문제되지는 않지만 3~5% 정도에 대량 출혈이 발생할 수 있습니다. 대장게실증 환자의 출혈은 저절로 멎는 경우가 많으므로 치료를 요하지 않지만, 치료를 요하는 다른 원인에 의한 출혈 가능성을 배제하는 것이 중요합니다.

| 대장 게실의 출혈은 왜 생기는 걸까요?
대장게실 출혈의 병리기전은 염증에 의한 출혈로 생각될 수 있지만 대부분의 병리 표본에서는 염증이 관찰되지 않습니다. 게실 내강에 인접한 직행 혈관의 만성적인 손상이 원인일 것으로 생각됩니다. 오른쪽  대장의 게실에서 출혈이 더 많은 이유에 대해서는 잘 알려져 있지 않지만 내강이 더 넓어 손상의 기회가 많은 것과 관련이 있을 수 있습니다. 최근 비스테로이드성 소염제 NSAIDS를 복용한 환자에서 게실 출혈의 위험도가 증가하였다는 보고가 있으며, 게실 환자에서 NSAIDS 복용을 피해야 할 것인 가는 논쟁의 여지가 있는 상태입니다.

| 증상
대장게실 출혈은 통증 없이 갑자기 발생하는 경우가 흔하며, 가벼운 하복부 불쾌감이 있으면서 배변 욕구가 나타납니다. 주로 동맥성 출혈로 다량의 혈괴가 배출되며, 흑변은 드물게 나타납니다.  잠혈반응 양성이나 철결핍성 빈혈의 원인의 원인으로 대장게실일 가능성은 적습니다.  게실 출혈의 자연경과는 잘 알려져있으며, 대장게실의 출혈은 70~80%에서 저절로 멈츱니다 .하지만 약 25%의 환자에서 재출혈이 발생할 수 있습니다.

대장게실증의 합병증의 과거병력이 없더라도 심한 대장게실 출혈이 나타날 수 있습니다. 고령의 환자에서는 갑작스럽게 통증이 없는  출혈이 쉽게 저혈압으로 이어질 수 있으므로 신속한 처치가 필요할 수 있습니다. 고령의 환자에서 심폐질환이나 신장질환 등이 함께 있는 경우 출혈은 더욱 위험할 수 있기 때문에,  다른 원인에 의한 출혈과 마찬가지로 위장관출혈의 일 반적인 처치가 필요합니다.

| 대장게실 출혈은 어떻게 진단할까요?
활동성 출혈이 있는 경우, 응급 혈관조영술이 초기검사로 시행되어야 합니다. 혈관조영술은 출혈의 속도가 분당 0.5mL 이상이면 병변을 찾을 수 있을 정도로 예민한 검사로, 상장간막 동맥 SMA을 조영한 후에 하장간막동맥 IMA 을 조영하여 검사합니다. 혈관조영술은 비교적 특이적이어서 종양이나 혈관이형성 등 에서의 출혈을 감별할 수 있습니다. 게실 출혈하고있는 환자에서 대장내시경은 제한적이지만 때론 유용할 수 있습니다. 혈관조영술에는 나타나지 않지만 동위원소 스캔에 나타날 정도의 느린 출혈에 대해서는 대장내시경이 병변을 감별하는 데 도움을 줄 수 있지만,  출혈의 양이 많거나 대장 전처치가 제대로 안 되어 있는 경우에는 병변을 확인하기 어려울수 있습니다. 

| 대장게실 출혈의 치료
대부분의 대장게실 출혈은 자연적으로 멈춥니다. 따라서 적절한 수액 보충 등의 보존적 내과적 치료로 호전될 수 있습니다. 하지만 혈압이 떨어지거나 계속적인 수혈이 필요한 정도의 심한 출혈 일 때에는 신속한 중재술이 필요합니다. 혈관조영술을 이용하여 진단적 검사와 함께 혈관 내 주사나 선택적 색전술을 시행하여 지혈하여 치료 할 수 있습니다. 동맥 내 바소프레 신vasopressin 의 주사는 일시적인 지혈효과를 보일 수 있으나 주입을 중단하게 되면 약 반정도에서 재출혈할 수 있고, 관상동맥 관류장애, 고혈압, 부정맥 등의 부작용을 초래할 수 있습니다. 색전술은 효과적인 지혈방법이지만 색전술 후 대장 경색의 위험이 있으므로, 시술 후에 환자를 면밀히 관찰해야만 합니다. 최근에 도입된 색전법으로 출혈하는 분지 혈관을 선택적으로 색전하는 경우에는 대장허혈이 10% 미만에서 발생하여 과거에 비해 치료 성과가 향상되었습니다. 대장내시경적 치료는 내시경을 통해 출혈 하는 부위를 찾은 경우에만 가능합니다. 알코올 주입술, 열탐침heater probe 및 전기소작술 electrocoagulation 등의 치료법도 시도될 수 있습니다. 혈관조영술과 마찬가지로 수술적 치료를 위해서도 내시경적 위치 확인은 중요하며,  지속적이거나 반복적인 출혈에 대해서는 응급수술이 필요합니다. 응급수술의 안전성 및 효과 측면에서는 수술 전 검사에서 출혈 부위를 정확히 확인하였는지가 중요합니다. 수술 시행 전에 출혈 부위를 찾고 적절한 대장절제술을 시행하면 재출혈의 빈도는 매우 낮습니다. 맹분절결장절제술blind segmental colectomy은 재출혈의 빈도가 30%에 이르러 전통적으로 아전대장절제술subtotal colectomy이 추천됩니다. 일단 지혈이 된 환자에서 재출혈을 막기 위한 선택적 절제술 elective resection의 적응에 대해서는 확립된 바가 없고, 재출혈의 빈도에 대해서는 알려지지 않았으나 두 번 이상 출혈한 경우에는 위험도가 높아진다고 보고되어있습니다. 따라서 다량의 수혈을 필요로 할 정도의 대량출혈이 2번 이상 재발한 경우에는 출혈 부위가 확인되고 수술 위험이 크지 않다면 선택적 절제술을 고려해야만 합니다.